皮膚型紅斑狼瘡的診治

1 概述

紅斑狼瘡（lupus erythematosus,LE）是一種慢性、反覆遷延的自身免疫病。該病為一病譜性疾病，一端為皮膚型紅斑狼瘡（cutaneous lupuserythematosus，CLE），病變主要限於皮膚； 另一端為系統性紅斑狼瘡(systemiclupuserythematosus， SLE），病變可累及多系統和多臟器。紅斑狼瘡的皮膚損害包括特異性及非特異性。

2.1 紅斑狼瘡特異性皮膚損害

紅斑狼瘡特異性皮膚損害分為：（1）急性皮膚型紅斑狼瘡（acute cutaneous lupus erythematosus，ACLE）包括局限型和泛髮型；（2）亞急性皮膚型紅斑狼瘡（subacute cutaneous lupuserythematosus,SCLE）；（3）慢性皮膚型紅斑狼瘡（chronic cutaneouslupuserythematosus, CCLE）：包括①盤狀紅斑狼瘡（discoid lupuserythematosus，DLE）：局限型和泛發性型；②疣狀紅斑狼瘡（verrucous lupuserythematosus,VLE）；③腫脹性紅斑狼瘡（tumid lupus erythematosus,TLE）；④深在性紅斑狼瘡（lupuserythematosus profundus,LEP）；⑤凍瘡樣紅斑狼瘡（chilblain lupuserythematosus, CHLE）。

2.2 紅斑狼瘡非特異性皮膚損害

皮膚型紅斑狼瘡還可有一些非特異性皮膚損害。包括光敏感、瀰漫性或局限性非瘢痕性脫髮、雷諾現象、甲襞毛細血管擴張和紅斑、血管炎特別是四肢末端的血管炎樣損害、網狀青斑、手足發紺、白色萎縮等皮損。

3 臨床及實驗室檢查特點

3.1 急性皮膚型紅斑狼瘡（ACLE）ACLE 主要見於SLE 患者。

3.1.1臨床特點多發於中青年女性。局限型為面頰和鼻背出現融合性水腫性紅斑（蝶形），可累及額部、頸部、眼眶和頸部V形區(光照區)。泛髮型為全身對稱分佈的融合性小斑疹、丘疹，夾雜紫癜成分，顏色深紅或鮮紅，可發生於身體任何部位，但腰圍最常見，可伴有瘙癢。口腔和鼻腔黏膜可見淺潰瘍。ACLE有時可出現大皰性皮損，稱為大皰性紅斑狼瘡。也可發生Rowell 綜合征（SLE 患者伴有多形紅斑皮損，同時抗SSA/SSB抗體陽性）。

3.1.2實驗室檢查特點80%以上患者抗核抗體（ANA）陽性，抗Sm 抗體、抗雙鏈（ds）DNA、抗Ro/SSA和抗La/SSB 抗體也可以陽性。還可有白細胞減少、貧血、血小板減少、血沉加快、蛋白尿和血尿等。

ACLE

3.2 亞急性皮膚紅斑狼瘡（SCLE）

3.2.1 臨床特點好發於暴露部位如上背、肩、手臂伸側、頸胸V形區，常伴高度光敏感。根據皮損特點可分為丘疹鱗屑型和環形紅斑型，前者皮損近似於銀屑病樣，後者呈環形或多環形紅斑表現，皮損愈后處可繼發色素改變和毛細血管擴張。這些患者除有抗SSA和抗SSB 抗體陽性外，其皮損都以環形紅斑型為特徵，血管炎的發生率亦有升高。部分患者有其他系統受累表現，約50％的SCLE可符合SLE 分類標準。約20％的SCLE 併發乾燥綜合征。大部分新生兒紅斑狼瘡（neonatal lupuserythematosus，NLE） 的皮疹也呈環形紅斑樣，表現為出生后數日內發生的頭面、軀幹及四肢多發性環狀紅斑，一般無鱗屑，約15%的患兒可有先天性心臟傳導阻滯。新生兒紅斑狼瘡為自限性疾病，一般在出生后4～6個月隨著母親來源的IgG 的清除而消退。

3.2.2實驗室檢查特點70%～90%SCLE 患者抗SSA、SSB 抗體陽性；90%以上ANA陽性。少數可出現白細胞減少、血沉加快和蛋白尿。

SCLE

3.3 慢性皮膚紅斑狼瘡（CCLE）根據其臨床特點分為下列5 類。

3.3.1 盤狀紅斑狼瘡（DLE）臨床特點皮膚型紅斑狼瘡中50%～85%是盤狀紅斑狼瘡， 男女比例為1： 3， 好發於40～50歲中年人，SLE 也可有DLE 皮損，約5%的DLE 患者可發展為SLE。DLE最常發生於頭皮、面部、耳部及口唇。典型表現為境界清楚的盤狀紅斑、斑塊，表面粘附性鱗屑，剝離鱗屑可見背面擴張的毛囊口形成毛囊角栓，外周色素沉著，中央色素減退、輕度萎縮，並可產生萎縮性瘢痕，發生於頭皮、眉毛處的DLE可導致不可逆的瘢痕性脫髮。患者多無自覺癥狀，少數可有輕度瘙癢。皮損若超過頭面部，如波及軀幹和四肢手足，稱為播散性DLE（DDLE）。部分患者可有光敏和輕度關節疼等癥狀，發生於掌跖的DLE可以有疼痛。

3.3.2疣狀紅斑狼瘡（VLE）臨床特點較少見，常發生於上肢伸側、手和面部，皮損肥厚呈疣狀，類似角化棘皮瘤或肥厚性扁平苔蘚。皮損表面覆蓋有多層角質性白色黃色鱗屑。在其他部位常有典型的DLE皮損。

3.3.3腫脹性紅斑狼瘡（TLE）臨床特點皮損為多環狀隆起性紅斑或風團樣斑塊，表面光滑，無鱗屑和毛囊角質栓。好發於面部或肢體，光敏明顯。

3.3.4 深在性紅斑狼瘡（LEP）臨床特點又稱狼瘡性脂膜炎（lupuserythematosuspanniculitis），多見於女性，好發於面部、上肢（尤其三角肌部位）和臀部。皮損為境界清楚的皮下結節或斑塊，表面皮膚正常或暗紫紅色，極少破潰，可單發或多發，病程長，消退後可形成凹陷性瘢痕。

3.3.5凍瘡樣紅斑狼瘡（CHLE）臨床特點皮損多發生於寒冷而潮濕的環境，表現為面頰部、鼻背、耳郭、手足和膝肘部紫紅色斑塊。該型多數患者有光敏和雷諾現象。大部分患者缺乏冷球蛋白或冷凝集素的證據。

實驗室檢查特點實驗室檢查大多正常，其中4%～20%患者ANA 可以低滴度陽性；1%～3%患者有抗SSA抗體；<5%患者出現抗dsDNA 抗體。血液檢查少數可有貧血、白細胞下降、血小板減少，血沉增快等。尿液檢查很少異常。

4 治療

4.1 基本治療

皮膚型紅斑狼瘡是一組呈慢性過程、反覆發作的自身免疫疾病，因此要重視對患者的教育，包括正確認識疾病，做好長期治療的準備，積極配合醫生等。應避免不良刺激、定期隨訪；注意防寒、避光，如帶太陽鏡、用防晒霜、防晒服裝等。

4.2 局部治療

4.2.1局部及皮損內應用糖皮質激素是廣泛採用的治療手段之一。根據皮損部位及類型選擇外用糖皮質激素。皮膚薄嫩處選擇弱或中效製劑，肥厚及疣狀皮損選用強效或超強效製劑或皮損內局部注射糖皮質激素。

4.2.2 鈣調磷酸酶抑製劑 如他克莫司軟膏和吡美莫司乳膏，對SCLE、ACLE 有效，對DLE 療效略差。

4.2.3 維A 酸類製劑如他扎羅汀凝膠和維A 酸乳膏等，可用於角化明顯的DLE。

4.3 抗瘧藥物

抗瘧葯是系統治療的第一線用藥，尤其對DLE、腫脹性紅斑狼瘡和SCLE的有效率可達80%以上。主要有羥氯喹，成人口服200～400 mg/d， 體重不超標者最多可用到6.5mg/（kg·d）；氯喹，成人125～250 mg/d，最多3.5～4 mg/（kg·d）；奎納克林（米帕林）100～200mg/d，最多2.5 mg/（kg·d）；羥氯喹或氯喹可與奎納克林聯合應用。用藥期間應每3~6個月進行眼科檢查，注意眼部不良反應。

4.4 糖皮質激素DDLE、SCLE 及部分NLE 需要糖皮質激素治療，一般選用中小劑量，如潑尼松0.5mg/（kg·d），病情控制后緩慢遞減。ACLE 診斷為SLE 或發展為SLE 參照SLE 診療指南治療。

4.5 免疫抑製劑此類葯主要用於常規藥物療效不佳的患者。可選用如下免疫抑製劑：硫唑嘌呤[1～2mg/（kg·d）]、甲氨蝶呤（7.5～25 mg/周）、嗎替麥考酚酯[35mg/（kg·d）]、環孢素（2.5～5mg/d）等，使用過程中應注意觀察不良反應並及時調整用藥。

5 其他系統治療

5.1 沙利度胺治療複發或難治性皮膚紅斑狼瘡, 成人100～200 mg/d，口服，維持可用25～50mg/d，計劃妊娠或妊娠期婦女禁用。

5.2 氨苯碸主要用於SLE 大皰型皮損的治療，也用於常規治療效果不理想的DLE 和SCLE。成人100～200mg/d，口服。

5.3植物提取葯此類葯一般為某類藥物的混合物，並不是單一成分，如雷公藤多苷，白芍總苷等，此類藥物具有一定的免疫抑制和（或）免疫調節作用。用法：雷公藤多苷30～60mg/d；白芍總苷0.6 g，每日3次；火把花根片，2 片，每日3次；昆明山海棠，2片，每日3次口服。雷公藤多苷、火把花根片、昆明山海棠類藥物對性腺有一定不良反應，育齡期女性患者應慎用。

5.4 維A 酸類主要用於慢性及亞急性皮膚型紅斑狼瘡的治療，尤其對疣狀狼瘡的療效肯定。如阿維A 0.5～1mg/（kg·d），異維A酸1 mg/（kg·d），分2次口服。計劃妊娠或妊娠期婦女禁用。

5.5 生物製劑[13] 如靜脈注射用人免疫球蛋白、利妥昔單抗、貝利單抗、阿巴西普單抗、抗IL-6 單抗和抗IL-10單抗等，可用於重症患者如ACLE。

5.6 其他金製劑如金諾芬，成人6～9 mg/d，柳氮磺吡啶0.75～1.5 g/d。氯苯吩嗪，成人100 mg/d。

6 隨訪CLE 患者應該常規定期隨訪。隨訪時應進行常規的實驗室檢查（如血、尿常規），3～6 個月複查肝、腎功能，6～12個月複查免疫功能。評估病情是否穩定、是否有發展為SLE。

注意藥物的不良反應。服用糖皮質激素者應定期檢查血壓、血糖等，如服用羥氯喹或氯喹者應每3～6 個月進行眼科檢查。

7 預后

CLE 的皮損經治療多能消退，部分CCLE 可遺留萎縮性瘢痕和色素沉著或脫失，個別患者DLE皮損可長期存在。新皮損的出現或皮損的加重往往提示病情活動。CCLE 與SCLE 患者因無重要臟器受累預后大多良好。ACLE患者的預后取決於重要臟器受累程度。