慢性腎臟病妊娠患者用藥原則
作者：飛醫生 醫學博士 黑龍江省中醫藥科學院腎內科副主任醫師
來源：腎友管家微信公眾號
妊娠期婦女有很多用藥禁忌，尤其是慢性腎臟病婦女。有一些藥物能夠透過胎盤屏障對胎兒產生影響；也有一些藥物可以導致腎臟負擔加重；更有一些藥物具有腎毒性等，導致這些藥物成為了妊娠期的禁區。所以今天給大家做一個小結，以便合理用藥確保母親和胎兒的健康。
降壓藥
什麼時候需要降壓治療？
當慢性腎臟病妊娠患者收縮壓≥160mm Hg ( 1mm Hg =0. 133k Pa) 和(或) 舒張壓≥110mm Hg，24h尿蛋白≥300mg，伴有頭暈、視物模糊、肝腎功能異常、雙下肢水腫等表現時，需降壓治療，其降壓目標應維持在 120～140/70～90mmHg，不宜將血壓降至過低以防止產婦併發症和影響胎盤灌注。
常見降壓藥
常用降壓藥包括中樞性降壓藥、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、α受體阻滯劑，其參考劑量範圍及不良反應見下表：
藥物
劑量
不良反應
甲基巴克
250 mg bid ~ 1 g tid
嗜睡、抑鬱
拉貝洛爾
200 mg bid ~ 500 mg tid
支氣管痙攣
硝苯地平緩釋片
10 mg bid ~ 30 mg bid
頭痛、顏面潮紅、下肢水腫
肼西嗪
25~75 mg tid
頭痛、顏面潮紅、心動過速
慢性腎臟病妊娠患可以用ACEI、ARB類降壓藥嗎？
血管緊張素轉化酶抑製劑(ACEI)可引起胎兒低血壓綜合征、生長受限、新生兒腎衰、羊水過少等不良影響。研究顯示在孕中晚期使用ACEI，新生兒病死率高達 25% ，孕早期使用ACEI 易發生胎兒先天畸形(以心血管、中樞神經系統畸形為主)。
有研究表明在妊娠中晚期使用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB) 也可能導致胎兒畸形。故在CKD合併妊娠患者中 ACEI、ARB類藥物屬應用禁忌。
目前主張孕前停用上述兩類藥物，且應用此類藥物時應採取避孕措施。婦女妊娠前期若服用了該類藥物時，在妊娠期間應進行胎兒的心臟多普勒超聲等檢查以評估胎兒心血管等系統情況。此外，目前尚缺乏相關證據證實妊娠時用醛固酮拮抗劑或腎素拮抗劑安全，故應避免使用。
慢性腎臟病妊娠患可以用利尿劑嗎？
利尿劑與其他降壓藥物后聯合應用常會加劇先兆子癇患者的低血容量狀態，進一步加重腎功能受損。利尿劑還可能導致潛在的酸鹼、電解質紊亂進一步加劇，加重患者糖類、脂類等物質代謝紊亂，故在 CKD 患者中應盡量避免使用利尿劑。
糖皮質激素
妊娠的CKD患者原則上應禁忌使用糖皮質激素。無法避免使用該類藥物者，如腎移植術后、狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎等，因糖皮質激素（除地塞米松和倍他米松外）可被胎盤羥化酶滅活，可小劑量維持治療，但在用藥期間必須對母體和胎兒嚴密監測。糖皮質激素不應長期大劑量使用，否則易致糖尿病、高血壓、先兆子癇、胎膜早破等嚴重醫療和產科問題。
免疫抑製劑
妊娠時可使原有 CKD 複發或是加重，如狼瘡性腎炎，若出現高血壓，24h尿蛋白定量＞0.5g，CKD 分期 ＞3 期，抗磷脂抗體陽性時應使用免疫抑製劑; Ig A腎病的妊娠女性，若出現24h尿蛋白＞1g，急性活動性的組織學病變，應給予免疫抑製劑治療。
小分子免疫抑製劑
主要包括鈣神經素抑製劑、核苷酸合成抑製劑、抗代謝藥物。CKD妊娠患者，鈣神經素拮抗劑（環孢素A、他克莫司、雷帕黴素等）、抗代謝藥物（硫唑嘌呤）是目前認為相對安全的免疫抑製劑，但在用藥期間需密切監測藥物濃度。而核苷酸合成抑製劑（環磷醯胺、霉酚酸酯、來氟米特等）是CKD妊娠患者禁忌藥物，可導致胎兒骨髓抑制、結構畸形。而核苷酸合成抑製劑在CKD妊娠患者被列為禁忌用藥，已有臨床研究顯示該類藥物有潛在的致畸作用，可導致胎兒骨髓抑制、結構畸形。當前指南認為使用霉酚酸酯的婦女受孕前應停葯≥6 周。
蛋白類免疫抑製劑
目前臨床常用的有利妥昔單抗、抗胸腺球蛋白等。CKD 妊娠患者，因該類藥物可能會進入胎盤，目前不建議使用。
中醫中藥類
臨床常用的有：雷公藤、大黃提取物等。由於存在性腺抑制、肝毒性、骨髓抑制等不良反應，目前禁用於CKD妊娠患者。
其他免疫抑製藥
目前臨床上廣泛使用羥氯喹，但該葯可能穿過胎盤在胎兒組織沉積，對胎兒生長發育可有影響，故CKD 妊娠患者能否使用該葯目前尚未達成一致性認識。根據2012 年改善全球腎臟病預后組織(KDIGO)指南，若在妊娠前的狼瘡性腎炎患者未使用此類藥物，則不建議在孕期應用;但若妊娠前已服用羥氯喹治療，應在妊娠期間繼續服用羥氯喹，否則停葯后導致狼瘡的複發和流產的幾率遠大於該葯所致的新生兒畸形。
降脂葯
CKD患者妊娠時，因降脂藥物可引起胎兒中樞神經系統發育畸形，故目前主張除非嚴重高脂血症，妊娠期應避免使用。
抗凝葯
目前尚無統一的抗凝治療指南，肝素類抗凝藥物因不會穿過胎盤，任何形式的小劑量肝素均可在CKD妊娠患者中使用；香豆素類抗凝藥物如華法林在器官發育期間（孕6-8 周）可影響器官發育，應避免使用；抗血小板聚集類藥物如雙嘧達莫、氯吡格雷等目前不推薦使用。
抗微生物藥物
根據病原學依據、感染部位和嚴重程度、選擇低腎毒性和胎盤低通透性的藥物。避免使用的抗生素有氨基糖苷類、四環素類、特比萘芬、呋喃妥因、磺胺葯/甲氧苄啶。禁用藥有奎寧、乙硫異煙胺、利巴韋林。抗微生物藥物選用時可參考下表
抗炎止痛藥
臨床以非甾體類抗炎葯最為常見，該類藥物通常是安全的，但在孕晚期使用NSAIDS 時可使動脈導管過早閉合，故在孕晚期應避免使用。
其他藥物
女性在妊娠期間，易出現缺鐵和貧血，當合併慢性腎臟疾病時，由於腎功能不全，更易出現缺鐵和貧血，應據相應檢查結果積極給予補充鐵劑和促紅細胞生成素使 HGB維持在 100 ～110g/L。針對鈣劑攝入＜600mg/d的CKD孕婦，可口服鈣劑補鈣，但對鈣飲食攝入正常者可不補鈣。另外，在孕12周以前應常規給予葉酸、維生素B12，以降低發生先兆子癇的發病率，改善妊娠預后。
（文章摘抄自： 慢性腎臟病妊娠患者的藥物使用原則）
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