醫生教您幾招 有效預防清晨血壓升高

1991年我還是醫學院的一名大學生，老師在課堂上跟我們說：未來提高我們國家高血壓控制率的任務就落在你們這一代人身上了。一晃二十多年過去了，高血壓控制率雖然有所提高，但遠遠不盡人意。

來自2014年的一項調查報告顯示：中國高血壓的治療率僅32.2%，控制達標率7.6%，也就是說，100名高血壓患者中只有32個人在給予藥物等方法治療，而能夠使血壓控制在理想範圍的僅不足8個人！

這是我們心血管醫生的職責，也是全社會的任務，需要大力普及高血壓的相關知識。

一、血壓波動大的日常表現

老年人高血壓的第二個特點是全天血壓波動大。這麼說可能比較抽象，它具體表現為以下幾個形式：

1、清晨高血壓

你們有沒有遇到過這種現象？家裡的老人清晨起床后第一件事就是認真地測血壓，160/70mmHg！等忙完洗漱、早飯、收拾衛生等事情以後，再量一遍，130/60mmHg。所謂清晨高血壓，是指清晨醒后1小時內家庭血壓≥135/85mmHg ，或起床后2小時的動態血壓記錄≥135/85mmHg，或早晨6:00-10:00診室血壓≥140/90mmHg。

我們應該知道，清晨是心腦血管事件的高發時間，而血壓升高是促發心腦血管事件的重要因素。缺血性腦卒中在清晨時段的發生風險是其他時段的4倍，心血管死亡風險在早上7-9點間比其他的時段增加70%。

所以，控制清晨高血壓可以有效減少心腦血管事件的發生風險。那麼應該怎麼處理呢？教給大家三種辦法：

1）頭天晚上臨睡前口服降壓藥。

2) 清晨醒來測完血壓就服用降壓藥。

3) 使用作用較強而且持續時間較長又平穩的降壓藥物。

當然，這三種方法各有利弊，應根據每個高血壓患者的具體特點來選擇實施。

2、體位性低血壓

我的一個門診病人（女性，78歲）向我諮詢：她有好幾次午睡起床后感覺頭暈、站不穩，是什麼原因？我讓她在診室里測了坐位血壓，128/75mmHg，又測了立位血壓105/60mmHg，同樣，另一側的上肢血壓變化也是如此。

我跟她說：「您這種特點叫做體位性低血壓，有的也稱作直立性低血壓，一般來說，從卧位轉為立位后3min內出現SBP下降≥20mmHg，或/和DBP≥10mmHg，同時伴有低灌注的癥狀如頭暈等，就可以診斷為體位性低血壓。

老年人由於動脈硬化、自主神經調節功能減退，當高血壓伴有糖尿病、腦卒中、或應用大劑量利尿劑、硝酸酯類藥物、α受體阻滯劑及三環類抗抑鬱葯等時容易發生直立性低血壓。」

「那該怎麼避免呢？」她兒子擔心地問。我說，首先，你要問一下老人，最近吃飯如何？有沒有腹瀉？以避免因為血容量不足引起體位性低血壓。其次，要看一下老人都吃了什麼葯，比如利尿劑、三環類抗抑鬱藥物、硝酸酯類、β受體阻滯劑，以及老年男性前列腺肥大經常服用的哈樂（α受體阻滯劑）等等，因為這些藥物在服用過程中容易誘發體位性低血壓。最後，還需要我們醫生進行心腦血管疾病和神經系統疾病相關的檢查以明確病因。

治療上面，要叮囑老年人起床、站立動作要慢，逐漸改變體位，以使機體有時間調節自主神經。起床之前，可以讓老人在床上活動下肢，緊繃肌肉，促進下肢的靜脈迴流，減少周圍血液灌注，必要的時候可以穿彈力襪、使用腹帶，目的都是增加回心血量，提高心肌射血量，避免低血壓。如果仍反覆出現體位性低血壓，則需要停用或減量降壓藥物，或者調整降壓藥物為短效製劑。

3、餐后低血壓

許多老年高血壓患者都跟我反應，他們吃完早飯就昏昏欲睡，全身乏力，什麼事也幹不了。這種高血壓患者餐后2h內SBP下降≥20mmHg，或餐前SBP≥100mmHg，餐后＜90mmHg；或餐后2h內SBP下降＜20mmHg，但出現心腦缺血癥狀如：頭暈、乏力、跌倒或心絞痛等，可以診斷為老年高血壓合併餐后低血壓。

國內的調查顯示這一現象多發生在早餐后，佔73%，午餐后出現的比例佔21.6%，晚餐后出現的比例是5.4%。這一現象目前還沒有什麼特效藥來治療，但是，還是有一些辦法可以減少餐后低血壓的發生。

1）可以飯前飲一杯水，有研究顯示，餐前飲水350ml-480ml，可以減少餐后收縮壓下降約20mmHg。

2）吃飯過程中減少碳水化合物的攝入，研究顯示，中國老年人餐后低血壓的發生率顯著高於外國人，可能跟中國人以碳水化合物為主食的飲食習慣有關。

3）少食多餐，把每天三頓飯調整成每天4-6頓，這樣每頓吃的少，發生餐后低血壓的幾率就會降低。

4）吃完飯後讓老人平卧休息一段時間，因為餐后低血壓常常合併體位性低血壓，剛吃完飯馬上直立走動、做家務，容易出現頭暈、摔跤、骨折、腦供血不足等等。

5）調整降壓藥的服用時間，針對這種類型的老年人，應避免餐前服用降壓藥物，做好血壓監測，可以兩餐中間服用降壓藥。

一張圖告訴你醫生的診治思路

由於老年人自身生理、病理的特點，導致老年高血壓患者在發病、臨床表現及診斷治療等方面與非老年人不同。老年人高血壓的第一大特點是：收縮壓升高、脈壓差增大。

一般來說，收縮壓隨年齡的增長逐步上升，而舒張壓一開始也隨年齡逐步上升，但由於動脈硬化的逐漸進展，在60歲以後開始回落，因此，導致脈壓差（脈壓差=收縮壓-舒張壓）增大。

我們平時可能也會觀察到，許多老年人的血壓收縮壓很高，舒張壓從沒超過90mmHg，有些甚至在60mmHg左右徘徊，這種血壓也叫老年單純收縮期高血壓。

它的診斷標準是：血壓持續升高或3次以上非同日坐位收縮壓≥140 mmHg，舒張壓＜90mmHg，或袖帶式電子血壓計自測，收縮壓≥135mmHg，舒張壓＜85 mmHg。

大家可能不知道，收縮壓越高，脈壓差越大，意味著未來發生腦卒中和冠心病的危險性越大。所以，對於這一類高血壓應該給予積極治療。2014年中華醫學會制定的《老年人高血壓特點與臨床診治流程專家建議》當中，給我們提供了清晰的思路：

上面介紹的這些醫學知識過於專業，大家可能看不太懂，不過不要緊，你只要記住一點就行了：高血壓合併不同的疾病，在選擇降壓藥的時候有所不同，至於具體選擇哪些藥物，需要請心內科醫生給您具體把關。

醫生簡介——

鄭瑾：解放軍總醫院老年心內科副主任醫師，醫學博士。從事老年心內科的綜合救治工作近20年，在頑固性高血壓、血脂異常、冠心病、心功能不全等疾病診治方面有豐富的臨床經驗。