老年循環系統疾病的照護：原發性高血壓的概述

案例

在養老機構入住的老先生，70歲，既往有高血壓病史5年，服用苯磺酸氨氯地平5mg每日一次。近兩日由於家人沒有按時來看望他，導致其夜間睡眠較差，今天早晨感覺頭脹不適，經測量血壓為210/130 mmHg。老年人神志清楚，語言流利，營養良好，體型適中，活動自如。

概述

高血壓是指體循環動脈血壓增高的一種常見臨床綜合征。高血壓可分為原發性高血壓和繼發性高血壓。臨床所稱的高血壓病即指原發性高血壓，約佔95％，而繼發性高血壓僅佔５％。繼發性高血壓是由某些確定的疾病或者病因引起的高血壓。

病因

１遺傳因素

原發性高血壓有家族傾向。父母均有高血壓，子女高血壓的發病率高達46％，約60％高血壓患者有家族史。

２鈉瀦留引起

鈉引起高血壓的機制尚不清楚，鈉瀦留使細胞外液容量增加，因此心排血量增加；血管平滑肌細胞內鈉水平增高又可導致細胞內鈣離子濃度升高，並使血管收縮反應增強，因此外周血管阻力升高，這些均促進高血壓的形成。

３精神因素

交感神經活動增強是高血壓發病機制中的重要環節。因此當人在長期精神緊張、壓力、焦慮或長期環境噪音、視覺刺激下可引起高血壓。

４其他因素

流行病學調查提示，以下因素也可能與高血壓的發生有關：肥胖、吸煙、過量飲酒、低鈣、低鎂及低鉀。

臨床表現

１一般表現

高血壓的臨床表現一般為頭痛、頭暈、眼花、耳鳴、乏力、多夢、失眠等。

２高血壓病的腦部表現

高血壓發病前常有短暫的腦缺血發病史，起病隱匿、緩慢，癥狀輕微如頭暈、肢體麻木等，甚至無癥狀。高血壓腦出血往往起病急，出現頭痛、嘔吐、偏癱、昏迷等極端危險的臨床表現。

３高血壓腎病及眼底變化

一些老年高血壓患者由於長期高血壓而導致腎功能不全，臨床表現為：多尿，夜尿、蛋白尿、尿中出現紅細胞，尿素氮、肌酐升高。對老年高血壓患者進行眼底檢查可發現眼底視網膜動脈硬化，嚴重者可出現滲血、出血、視神經乳頭水腫。有些老年高血壓患者常常以眼底出血、視物模糊就診。

４高血壓病的心臟表現

高血壓病的心臟表現為各種心律失常如早搏、心動過速、房顫、房室傳導阻滯等。老年高血壓患者常常合併出現心功能不全，表現為胸悶、氣短、呼吸困難、咳嗽不能平卧等癥狀。

５高血壓危象

高血壓危象是指在高血壓病程中，由於某些誘因使外周小動脈發生暫時的強烈收縮，血壓急劇升高，舒張壓可達120 mmHg或更高，收縮壓上升至200mmHg或更高，可伴有重要器官的功能障礙和不可逆的損害。

６老年高血壓臨床特點

（１）血壓波動較大。易發生晨峰血壓增高和直立性低血壓。晨峰血壓增高是指起床后２小時收縮壓平均值較夜間睡眠時的收縮壓最低值高35 mmHg。直立性低血壓是指立位比卧位收縮壓降低≥20mmHg以上，平均動脈壓降低10%以上。

（２）假性高血壓。老年人肱動脈呈僵硬狀態時採取間接測壓法，氣囊壓不住肱動脈，使測得的血壓數值過高，產生假性高血壓。

（３）多見單純收縮期高血壓。老年人半數以上為單純收縮期高血壓，發生冠心病、腦卒中和終末期腎病的危險以單純收縮期高血壓最多。

（４）脈壓差較大。脈壓差越大，可能動脈硬化程度越高。歐洲高血壓協會專家指出，脈壓和動脈硬化增加可作為高齡高血壓人群心血管病，尤其是心肌梗死的預測因子。隨著年齡的不斷增加，在收縮壓增高、脈壓增寬的患者中，舒張壓越低則危險越大，常導致多臟器受損。

（５）併發症多且嚴重。老年高血壓病程越長，靶器官受損機會越大，易併發腦卒中和心臟意外，這在單純收縮期高血壓中更多見。高血壓可促進腦動脈粥樣硬化的發生，引起短暫性腦缺血發作及腦動脈血栓形成。某些患者因硬化的腦內小動脈形成的微小動脈瘤破裂而致腦出血，這是老年高血壓的嚴重併發症。

診斷標準

根據2010年版的《中國高血壓防治指南》，老年高血壓的診斷標準是指年齡≥65歲，通過3次非同日坐位血壓測量，收縮壓≥140mmHg，和／或舒張壓≥≥90mmHg者。若收縮壓≥140mmHg，而舒張壓＜90mmHg，則稱為單純收縮期高血壓，多在老年期發病；收縮壓、舒張壓都升高則稱為混合性高血壓，多由中年高血壓延續而來。2015年版《高血壓防治指南》對成人血壓水平的分類，見表３－１。