NPWT在手術切口管理中的應用

負壓傷口治療（NPWT）廣泛用於大的開放性慢性和急性傷口。隨著技術的進步，小型化、便攜的設備不斷出現，使得其在其它適應症的應用成為可能。將NPWT用於閉合手術切口最早是在骨科領域。然而，近來人們已將NPWT用於剖宮產患者，以期降低高BMI個體的術后傷口感染（Surgical site infection, SSI）風險。本文將討論NPWT對手術切口的作用機理，及其在剖宮產術后傷口感染風險管理中的應用。

NPWT是應用負壓設備和敷料在傷口床形成持續的負壓以促進癒合。傳統上，負壓主要用於開放性傷口。然而，關於NPWT用於治療手術切口以減少傷口併發症（如SSI）的證據在不斷增加。

NPWT的作用機制

傳統的NPWT技術使用泡沫敷料或紗布作為填充材料、透明敷料封閉、吸盤和引流管連接負壓源（負壓儀），組成完整的負壓治療系統。系統不斷的將傷口床的液體引流至儲液罐（Canister）。NPWT已經成為嚴重滲出的大的開放性傷口的最理想的治療方法。而小型的攜帶型的器械則可以用於手術切口的治療。

早期的臨床研究已經證實由於NPWT的獨特作用機制，其對傷口癒合有積極作用。NPWT在臨床上主要用於開放傷口，包括壓瘡、撕裂傷口、糖尿病足潰瘍等。隨著技術進步，NPWT也被用於開放性腹部傷口和臨時性腹部閉合。

Fleischmann等（1993）研究了NPWT用於開放性骨折的創傷患者，用泡沫敷料作為傷口填充物，結果發現可以有效清潔傷口、鮮有骨感染、整體癒合改善。該研究時使用的是牆壁負壓（Wall suction）或外科負壓瓶作為負壓源。儘管入組病例不多（n=15），該研究還是顯示出NPWT在傷口治療中的價值。

而Morykwas等（1997）則是通過動物實驗來幫助人們理解NPWT的作用原理，同年他們也發表了在人體試驗的結果。傳統上多孔網狀聚氨酯泡沫被用作填充材料，而早在1989年Chariker等即報道了用紗布作為填充物的NPWT技術。隨著設備種類的增加和紗布作為填充材料的使用，NPWT的成本不斷下降。NPWT技術的可及性和性價比的提升也使得更多的患者得以受益。

隨著體積更小、更易攜帶系統的發展，NPWT適應症也在不斷拓展，尤其是高風險的術后傷口（Stannard et al, 2012）。

NPWT：作用機制是什麼？1增加局部血流

Morykwas等（1997）發現使用NPWT后，豬傷口的局部血流增加。研究人員用激光多普勒感應器發現NPWT使傷口局部血流增加4倍。血流的最大增量出現在-125mmHg，而超過-400mmHg的壓力則對血流有抑制作用。Malmsjo等在2011年的研究對比了泡沫敷料和紗布，發現兩種材料在增加傷口血流方面的效果沒有顯著差異。

2促進肉芽組織生長

Morykwas等（1997）發現相比用鹽水紗布治療的對照傷口，NPWT可以顯著增加傷口肉芽組織的形成。間斷模式與持續模式相比，前者更能促進肉芽組織生長，其機理被認為是組織自動調節的失效和組織在治療周期間得以休息，從而可以生成組織生長所需的關鍵成份（Malmsjo et al, 2012）。

Morykwas等（1997）發現與對照組相比，持續負壓吸引可以增加60%的肉芽組織，而間斷模式則可以增加100%。間斷模式常被認為會增加患者疼痛和不適，因此不象持續模式常用。然而，使用可變壓力治療可以實現在兩種負壓水平間的平滑轉換，緩解與間斷治療相關的疼痛，同時保持良好的促愈效應（Malmsjo et al, 2012）。

3微變形（Microdeformation）

Saxena等（2004）應用計算機模型技術和組織學研究了NPWT對組織的作用。顯微鏡下檢查發現負壓產生的張力可以導致細胞拉伸和分裂。正是組織細胞的這一反應導致了我們在傷口床所見的微變形。細胞拉伸在負壓促進細胞增殖和血管生成中也發揮了一定作用（Malmsjo et al, 2012）。

4細菌負荷的減少

Morykwas等（1997）發現NPWT使得每克組織的細菌負荷從105降至103CFU。這可能是NPWT對傷口治療的另一優勢。然而，對於這一結果在人體中的可重複性仍存在爭議。

在人體及動物模型中的進一步研究都未能顯示出生物負荷的下降。儘管如此，大部分報道沒有變化或生物負荷增加的研究都強調了NPWT對傷口癒合的積極作用，甚至在細菌負荷較重的情況下。因此，得出的結論可能是存在細菌的傷口在負壓作用下會繼續癒合，但這與NPWT是否降低細菌負荷沒有關係（Moues et al, 2004）。

5不同填充材料的差異

隨著人們對NPWT理解的加深，大量研究揭示出不同類型負壓填充材料帶來的臨床效果方面的重要差異。臨床醫師須牢記患者的個體差異很大，應根據準確的患者和傷口評估來選擇填充材料和治療方式。

黑海綿

最常用的NPWT填充材料是網狀多孔聚亞安酯泡沫敷料，或被稱為是黑海綿。這一敷料廣泛用於關於NPWT的研究，包括Saxena等在2004年關於微變形的研究。泡沫敷料被認為可以通過細胞拉伸來促進肉芽組織的快速生長。某些情況下，組織會長入泡沫敷料而造成患者疼痛。

Fraccalvieri等（2011）研究了不同負壓填充材料對患者疼痛水平的影響，認為與泡沫相比，基於紗布的負壓治療疼痛水平低，主要因為泡沫表面的高黏附特性和組織向泡沫內生長的可能。此外，紗布填充材料多數情況下無需裁剪，因此容易應用。

對於較深、有潛行和不平整的傷口床，使用紗布NPWT或許更簡單，效果更好（Jeffery, 2009）。紗布也可以結合硅膠引流管使用，使負壓更容易到達深部傷口，改善滲液和傷口碎屑的去除。

用紗布作為填充材料

Fraccalvieri等（2011）研究用紗布或泡沫為皮膚移植準備傷口床，發現用紗布作為填充材料的患者的疤痕更薄。這一發現對於需要在活動部位（如關節）進行皮膚移植的患者或許有一定意義。

術后切口的管理

NPWT最常用於開放創面，例如術后傷口裂開、壓力性潰瘍、糖尿病足潰瘍等。一個相對較新的適應症是對外科術后切口（Surgical incisions）的治療。在創傷骨科、心胸外科、剖腹產、髖和膝關節手術等領域的研究已經證實應用NPWT來管理術后切口可以減少高危患者的傷口併發症。

切口NPWT的多重作用機制

Stannard等（2006） 和Atkins等（2009）的研究凸顯了NPWT在傷口閉合方面的優勢。Stannard等（2012）認為NPWT在切口管理方面的確切作用機制還不清楚，並表示其作用可能與幫助去除傷口中積聚的液體和碎屑有關。Grauhan等（2013）提出假設：高BMI患者接受心臟手術后，術后切口張力較大，某些皮膚菌落容易進入傷口而引起感染，而NPWT或許能阻止細菌進入傷口。

系統介紹1PICO

PICO（Smith&Nephew）是一種小型輕量、超便攜的負壓治療系統，由敷料和小的負壓泵（2節AA電池供電）組成。該系統為一次性使用，泵可以持續工作7天。該系統可以產生-80mmHg的持續負壓，通過橙色按鍵可以開始或暫停治療（圖1）。

該系統旨在用於高風險切口患者和滲液量較少而無需大型NPWT系統的傷口。敷料中半通透的「可呼吸」膜可以加強其滲液管理能力，因此無需使用儲液罐（Malmsjo et al, 2014）。該系統的便攜性使其成為術後轉院至社區中心的病人的理想選擇。該系統也可以與填充敷料，如紗布或泡沫，聯合使用以治療稍深的傷口。

2減少剖宮產患者傷口併發症

2013年，Health Protection Agency進行了一項研究以評估剖宮產後傷口感染髮生率。結果發現總體感染率為9.6%，超出了大家對於清潔外科手術的期望（Wloch et al, 2013）。高BMI（>30）患者的感染率達到了19.2%。在NHS的Wigan、Wrightington和Leigh分區，臨床醫師見證了很多高BMI患者剖宮產術後由於傷口感染和裂開而再次入院。

每月大約有3名患者被再次收住院。於是一項關於傷口管理教育和敷料應用實踐改變的項目被啟動。所有BMI大於35的患者在剖宮產後接受1周的PICO負壓治療。50名患者符合標準而接受治療，評估期內的感染髮生率為0。轄區傷口總體感染率下降了一半至6%。PICO已經成為BMI大於35的剖宮產患者的標準治療手段（Bullough et al, 2014）。

3結論

NPWT已經成為管理和治療急慢性傷口的有效方法，其獨特的作用機制不僅可以提供理想的傷口癒合環境，而且可以刺激靜止傷口啟動癒合。隨著技術的進步，NPWT已經不僅僅用於開放性傷口治療，其在術后切口管理中的應用研究表明NPWT在減少SSIs方面可以發揮重要作用，可以有效縮短住院天數和防止由於傷口併發症而導致的再入院治療。不僅對於患者有極大意義，而且可以大大節約醫療衛生成本。

註：文中圖片不一定為原文圖片，主要目的在於幫助理解。如需查看原文及參考文獻，請點擊閱讀原文。

文章轉自：慢傷前沿 (Woundexpert)