常用護理診斷及護理目標

張艷茹，解放軍306醫院，護理部

護理診斷（nursing diagnosis），是關於個人、家庭或社區對現存的或潛在的健康問題以及生命過程的反應的一種臨床判斷，是護士為達到預期結果選擇護理措施的基礎，這些結果是應由護士負責的。

護理診斷包括四個基本元素：診斷名稱、定義、診斷標準、相關因素。

診斷

以簡明扼要的文字描述護理對象的健康狀況（現存或潛在的），它主要以「改變」、「障礙」、「缺失」、「無效」幾個特定詞語描繪健康狀態的變化，但無法表明變化的程度。

定義

是對名稱的一種清晰地，正確的表達。為簡單明了地表達診斷的意義及與其他診斷的不同處。

標準

是作出該診斷的臨床判斷標準。這些判斷標準是一個體征，或是一個癥狀，或是一群癥狀及體征，也可能是危險因素，而這些標準是個體或團體主動表達或被觀察到的反應。這可以是主觀的，也可以是客觀的，主觀資料、客觀資料有主要和次要的兩種：主要資料，是診斷缺定時必須出現的；次要資料，是診斷時可能出現的。

因素

是指臨床或個人所造成的健康狀態改變或其他問題產生的情況。而這些通常都是「與」護理診斷「有關」的。因人類個體天然的差異性及獨特性，相關因素因人因病情不同而不同，相關因素可為病理生理性的（生物的或精神的）、心理上的，與治療有關的、情境上的（環境或個人的）、成熟上的（即年齡上的）。

護理診斷的三種陳述方式：

一部陳述

只有P，用於健康的護理診斷。

（1）現存的：健康資料顯示目前存在的健康問題。

（2）潛在的：健康資料顯示有危害護理對象的因素存在，不採取護理措施將會發生的問題。陳述形式為：「有……危險」。

（3）可能的：有可疑的因素存在，但缺乏有力的資料支持，或有關原因不明。陳述形式為：「有……可能」。

（4）健康的：是對個體、家庭或社區具有向更高健康水平發展潛能的描述。陳述方式為：「潛在的……增強」，「執行……有效」。

二部陳述

即PE公式。如皮膚完整性受損：與長期卧床有關。PS用於現存和高危的護理診斷。

三部陳述

即PES公式：P（problem）問題即護理診斷的名稱、E（etiology）病因即相關因素、S（symptoms or signs）癥狀和體征包括實驗室檢查結果。

1．意識障礙　與腦水腫所致大腦功能受損有關

目標：患者意識障礙程度逐漸減輕，或意識清楚。

(1)嚴密觀察並記錄生命體征及意識、瞳孔變化，觀察有無噁心、嘔吐及嘔吐物的性狀與量，預防消化道出血和腦疝發生。

(2)使用氣墊床，保持床單整潔、乾燥，取平卧位或側卧位，取下活動性義齒，定時翻身拍背，及時清除口鼻分泌物和吸痰。

(3)給予高維生素、高熱量飲食、補充足夠水分，鼻飼流質者應進行正確的鼻飼流程和管道護理。

(4)譫妄躁動者加床欄，必要時適當約束，防止墜床和自傷或傷害他人。

2．自理缺陷 與醫源性限制、偏癱或共濟失調有關。

目標：患者能適應自理能力降低的狀態，住院期間生活需要得到滿足。

(1)給病人講解清潔護理的重要性。

(2)做好晨晚間護理：洗臉、洗手、口腔護理、溫水擦背、會陰檫洗、溫水泡腳等增加病人舒適感。

(3)操作時注意保暖，避免暴露病人過久，預防感冒。

(4)保持床單元清潔、乾燥。

(5)協助進食、穿衣、入廁等生活護理。

3．疼痛 與顱內壓增高、腦膜刺激症或顱內外血管舒縮功能障礙有關。

目標：病人能敘述加重或激發頭痛的原因並能設法避免；頭痛發作次數減少或程度減輕。

(1)向病人解釋疼痛的原因。

(2)提供安靜、舒適、光線柔和的環境，避免環境刺激，加重頭痛。

(3)安慰病人，消除其緊張情緒，鼓勵病人保持最佳心理狀態。

(4)遵醫囑給予脫水劑和止痛劑，並觀察用藥后反應

(5)做各種操作規程時動作要輕巧，以免加重病人疼痛。

(6)指導病人使用放鬆技術，如：聽音樂、分散注意力等。

4．營養失調：代於機體需要量 與吞咽困難、意識障礙等各種原因導致營養素攝入不足、消耗增加或丟失過多有關。

目標：機體獲得足夠熱量，水電解質和各種營養物質，營養狀態改善。

(1)協助病人採取舒適的體位，飯前保持心情愉快。

(2)選擇軟飯或半流汁，避免粗糙、干硬、辛辣的食物。

(3)給病人提供充足的進餐時間：喂飯速度要慢，每次餵食量要小，讓病人充分咀嚼，吞咽后再繼續喂。

(4)在進食期間保持安靜，避免分散病人注意力。

(5)進食時，囑病人不要說話，以免引起誤吸。

(6)喂葯前，將藥片研碎，以利吞咽。

(7)準備好吸引器於病人床前，以防誤吸。

(8)面癱病人，應將食物放入健側的舌後方。

(9)腦出血恢復期病人，鼓勵並協助其自行進食，囑病人細嚼慢咽，避免誤吸。

(10)必要時遵醫囑給予鼻飼流質。

5．語言溝通障礙 與大腦語言中樞功能受損有關。

目標：患者能配合進行語言康復訓練，語言表達能力逐步恢復正常。

(1)給病人解釋不能說話的原因。

(2)注意保護病人的自尊心，因無法表達自己的需要及感情常使病人十分自卑。

(3)與病人交談時要有耐心，態度要和藹，創造一個輕鬆、和諧的氣氛，以免病人緊張或急躁。

(4)為病人提供安靜的交流環境，給病人足夠的時間做出反應

(5)根據病人的不同情況選用不同的溝通方法，可以使用身體語言，給病人清楚、簡單的指導。

(6)鼓勵病人採取任何方式向工作人員及家屬表達自己的需要。

(7)可利用卡片、筆、本、手勢、圖片，提供簡單而滿意的雙向交流方式。使用一些相應的提示物，如說床時指一下床等等

(8)盡量提問一些簡單的問題，可以讓病人用「是」、「否」或者點頭，搖頭來回答。利用讀唇語獲得病人要表達的信息。

(9)以輕鬆的、非指責性的方式為病人提供護理。指出取得的進步，鼓勵病人。

(10)鼓勵家屬與病人交流。

6．軀體移動障礙 與腦缺血、缺氧導致運動功能受損有關。

目標：患者能適應卧床狀態，配合進行肢體功能康復訓練，日常生活活動能力逐漸加強。

(1)給病人講解活動的重要性。

(2)保持關節功能位，防止關節變形而失去正常功能。

(3)每2h～4h改變一次體位。

(4)每日做3-4次四肢的主動和被動活動鍛煉。

(5)隨著病情的穩定和肌張力的增加，逐漸增加肢體活動量。

(6)教會病人及家屬鍛煉和翻身的技巧。

(7)腦出血恢復期鼓勵並協助病人做漸進性活動：

①協助病人在床上慢慢坐起。

②坐在床沿擺動腿部數分鐘。

③下床時，使用輔助器具或由人攙扶。

④活動時間要逐漸延長。

(8)鼓勵病人使用健側手臂從事自我照顧的活動，並協助患側手臂進行活動，促進功能恢復。

(9)加強對病人的保護，下床活動初期需有人陪伴，防止損傷。

7.吞咽障礙：與意識障礙或延髓麻痹有關。

目標：患者能掌握正確進食方式，不發生誤吸，吞咽功能恢復正常。

措施：（1）評估吞咽障礙的程度。

（2）飲食護理：選擇軟飯，糊狀或半流食物，避免粗糙干硬，刺激性食物。少量多餐，提供充分進食時間，進食后保持坐立位30-60min。必要時給予鼻飼。

（3）防止窒息：避免分散注意力，不用吸水管，床旁備吸引裝置，及時清除口鼻腔分泌物或嘔吐物，保持呼吸道通暢。

8．有受傷的危險 與意識模糊、肌無力、感覺缺失、大腦功能受損有關。

目標：患者能描述導致受傷的原因，並採取積極應對措施，不發生受傷。

(1)平卧位，頭偏向一側，每2～4h更換一次體位，每次改變體位時需監測血壓、心率。

(2)保持呼吸道通暢，鼓勵病人深呼吸和有效的咳嗽，必要時吸痰及提供呼吸支持。

(3)避免增加顱內壓如保持情緒穩定，防止便秘。

(4)急性期限制病人體力活動，病情平穩后根據病人體力逐漸增加活動。

(5)觀察病人體溫，高熱時給予降溫措施。

(6)使用氣墊床、墊枕以預防皮膚損傷。

(7)使用保護性約束，如床檔、約束帶，以防止病人受傷同時又允許其適當活動。

(8)把病人經常使用的物品放在病人伸手可及處，病人活動時適當提供幫助，保持周圍環境中無障礙物。

9．有誤吸的危險 與吞咽障礙有關。

目標：患者能描述引起誤吸的原因並積極應對，不發生誤吸。

(1)進食時，協助病人採用舒適體位，並將床頭輕度抬高。

(2)喂飯動作要輕巧，給病人充分吞咽的時間。

(3)藥物需研碎后再服用，以利吞咽。

(4)飯前一小時協助病人排痰，保持呼吸道通暢，防止誤吸。

(5)指導病人正確使用飲水管，吸水時勿用力過猛，防止嗆咳。

(6)進食前，床邊備好吸引器，如有誤吸，及時吸出。

(7)嚴重吞咽困難者，遵醫囑給予鼻飼。

10．便秘 與長期卧床、腸蠕動減少有關。

目標：患者能描述預防便秘的措施，不發生便秘或便秘時得到及時解決。

(1)指導病人多食新鮮水果、蔬菜，增加病人食物中的纖維素含量。

(2)保證充足的液體入量。鼓勵病人多飲水，每天>1500ml。

(3)排便時，如果病情允許可以抬高床頭，協助病人坐在便盆上排便。

(4)排便時不要太用力，可在排便用力時呼氣，以預防生命體徵發生改變。

(5)不習慣床上排便的病人，應向其講明病情及需要在床上排便的理由，並在病人排便時用屏風遮擋，信號燈放在伸手易拿到的地方，然後工作人員離開，避免干擾病人。每日順腸蠕動方向按摩腹部數次，增加腸蠕動，促進排便。

(6)在病人病情允許的範圍內適當增加活動量。

(7)遵醫囑給大便軟化劑或緩瀉劑，必要時灌腸。

11．有感染的危險 與長期卧床、吞咽功能障礙引起墜積性肺炎、長時間留置導尿管、氣管切開有關。

目標：患者能描述可能導致感染的原因並積極採取應對措施，不發生感染。

(1)進食時協助病人採取舒適的體位。

(2)指導卧床病人進行深呼吸，恢復期病人鼓勵多活動。

(3)注意口腔、會陰部衛生。

(4)定時給病人翻身、拍背，由下向上，由外向內，並鼓勵咳痰。

(5)氣管切開處定時換藥，嚴格執行無菌操作。

(6)需要導尿者，嚴格執行無菌操作技術，避免交叉感染、定時夾閉尿管，訓練膀胱機能。

(7)維持足夠的營養、水分和維生素。

(8)保持床單位清潔、乾燥，減少污染機會。

12．有皮膚完整性受損的危險 與偏癱、感覺障礙有關。

目標：患者能敘述可能導致皮膚受損或壓瘡的原因，住院期間不發生壓瘡。

(1)避免局部長期受壓，定時翻身。

(2)保持皮膚和床單元清潔、乾燥，及時更換潮濕的衣服及被褥。

(3)有條件時使用安普貼薄膜保護易受壓處皮膚。

(4)長期卧床的病人使用氣墊床。

13．體溫過高 與病毒感染、體溫中樞受損有關。

目標：體溫能得到有效控制，力求降至正常範圍。

(1) 監測體溫變化，觀察熱型。

(2)卧床休息，減少機體消耗。

(3)高熱患者給予物理降溫或遵醫囑藥物降溫。生命體征變化，並做好記錄。

(4)降溫過程中出汗時及時擦乾皮膚，隨時更換衣物，保持皮膚和床單元乾燥，注意降溫后反應，避免虛脫。

(5) 降溫處理30min后測量體溫。

(6)補充水分防止脫水，鼓勵患者進食高熱量、高維生素、營養豐富的半流質或軟食。

(7)做好口腔護理。（修訂2011-10-3臨床護理實踐指南第四章癥狀護理-發熱護理）

14．排尿異常：尿失禁、尿瀦留 與排尿功能受損有關。

目標：患者留置尿管期間不發生相關併發症，力求排尿功能逐漸恢復正常。

(1)留置尿管的病人保持會陰部清潔。

(2)病情應許鼓勵病人多飲水，每天>2000ml。

(3)更換尿袋時，注意無菌操作，保持尿袋位置低於恥骨聯合。

(4)制定病人排尿時間表，以避免膀胱過度充盈。

(5)尿失禁的病人要及時更換尿墊，並清洗會陰，防止皮膚破損。

(6)提醒飯後少喝水，睡前先排尿，夜間定時叫醒病人排尿。

15．清理呼吸道無效 與咳嗽無力及氣管分泌物增多有關。

目標：病人能有效咳嗽咳痰，及時清除痰液，保持呼吸道通暢。

(1)密切觀察病情，病人突然出現呼吸困難、躁動不安、心率加快、發紺，應立即吸氧。

(2)及時清理呼吸道分泌物，遵醫囑給予霧化吸入。

(3)定時翻身、叩背。

(4)囑病人保持安靜，以減少氧的消耗。

(5)限制探視，減少交叉感染。

(6)必要時氣管切開，使用人工呼吸機。

16．焦慮 與擔心預後有關。

目標：患者住院期間情緒穩定，能採取有效方法應對或緩解焦慮。

(1)認識到病人的焦慮，承認病人的感受，對病人表示理解。

(2)主動向病人介紹環境，消除病人的陌生和緊張感。

(3)耐心向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮，使能積極配合治療和得到充分休息。

(4)使病人感到安全，必要時陪伴病人。

(5)經常巡視病房，了解病人的需要，幫助病人解決問題，鼓勵病人當產生焦慮時告訴工作人員。

(6)通過連續性護理與病人建立良好的護患關係。

(7)說話速度要慢，語調要平靜，盡量解答病人提出的問題。

(8) 保持環境安靜，避免讓其他焦慮病人接觸

(9)指導病人使用放鬆技術，如：緩慢的深呼吸，全身肌肉放鬆，聽音樂等。

17．知識缺乏 缺乏與疾病相關知識

目標：患者能描述疾病相關知識

(1)通過交談確認病人對疾病和未來生活方式的顧慮，針對病人的顧慮給予解釋或指導。

(2)運用通俗易懂的語言向病人介紹病程及治療。

(3)定時發放健康教育處方。提供適合病人所需的學習材料。

(4)鼓勵病人提出問題，耐心給予解答。

18.有廢用綜合征的危險：與意識障礙、偏癱所致長期卧床有關。

目標：患者不發生肢體攣縮畸形等併發症。

(1) 早起康復干預：腦梗死只要意識清楚，生命體征平穩，病情不再發展48小時后即可進行。腦出血可在病後10-14天開始。（重視患側刺激和保護，保持良好的肢體位置，翻身和床上運動訓練。

(2) 恢復期康復訓練

(3) 綜合康復治療：針灸、理療、按摩等。