腹腔鏡闌尾切除有什麼優勢？

急性闌尾炎是外科最常見的疾病之一，發生率大約在千分之一左右。急性闌尾炎如果治療不及時，亦可引起嚴重後果（闌尾壞死穿孔、瀰漫性腹膜炎、腹腔膿腫），尤其是老人、婦女、兒童三類人群。儘管急性闌尾炎保守治療可以使部分病人緩解，但容易反覆發作，最終都需要手術切除闌尾方能徹底治癒闌尾炎。因此闌尾切除一直被奉為治療闌尾炎的最佳方法。近年來，隨著腹腔鏡技術的興起，闌尾炎的治療又有了一個新的選擇——腹腔鏡闌尾切除術。基本上廢除了開腹手術。腹腔鏡闌尾切除術為什麼會受到越來越多的青睞呢？

闌尾炎也可以很複雜

闌尾炎大多都是急性發作，屬於最常見的外科急腹症之一。儘管現代醫學技術飛速發展，但複雜闌尾炎的診斷治療仍然是一個難題。單純闌尾炎若臨床表現很典型，診斷並不難，但是總有一部分病人臨床表現並不典型，小小闌尾難倒老教授。

闌尾炎診斷很大程度上依賴於醫生的判斷：癥狀和查體。急性闌尾炎的典型臨床表現是逐漸發生的臍周疼痛，數小時后腹痛轉移至右下腹部比較固定的位置。在右下腹臍與髂前上棘連線中外三分之一處壓痛最為明顯，這一壓痛點被稱為「麥氏點」，它是闌尾根部的體表投影點。醫生們主要通過典型的病史、麥氏點壓痛和白細胞升高這三點來判斷闌尾炎。

與闌尾炎類似的疾病很多

由於右側的輸尿管和卵巢在解剖位置上靠近闌尾，右輸尿管結石、右側的婦科疾病（卵巢囊腫蒂扭轉、附件炎、卵泡破裂、宮外孕等）也會有類似於闌尾炎右下腹疼痛的癥狀，與闌尾炎難以區分。闌尾雖小，診斷起來可不簡單。

闌尾位置變化大

闌尾在胚胎髮育過程中要在腹腔內經過旋轉和下降，最終到達右下腹的位置。因此每個人的闌尾位置高低不同，位置偏低的闌尾可以位於盆腔，位置高的闌尾可以位於肝臟。因此闌尾炎發作時常常會有一些不典型部位的疼痛干擾病情判斷。即便是闌尾在正常高低的位置，癥狀也是千差萬別。由於闌尾只是根部與盲腸相連，比較固定，而頭端的位置不固定，前後左右皆有可能，位置上的千差萬別，不僅給診斷帶來困難，也給手術帶來難度。

怎麼辦？腹腔鏡來幫忙！

外科腹腔鏡技術的發展給急腹症的診斷和治療帶來了巨大幫助。在處理急腹症時除了詳細分析病史外，腹腔鏡手術也是很好的輔助手段。急腹症如果有手術指針選擇腹腔鏡可以進行全腹腔的探查，準確判斷引發急腹症的是不是闌尾炎。腹腔鏡探查範圍上至肝臟，下至盆腔，無論是哪兒的病變，腹腔鏡下都可以看得很清楚，可以避免誤診誤治。

而闌尾炎開放式手術通常只開一個小口，順利的話完成闌尾切除一點問題都沒有。但實際上經常能遇到複雜的情況，小小一個切口首先沒辦法探查判斷，容易出現漏診漏判，遇到闌尾位置不好小小切口更是難倒不少醫生。開腹手術如果要探查那得要一道很長的切口，很多醫生限於闌尾的切口不能過大，擔心切口過大了不好向患者交待，這就是開放式做闌尾炎手術的弊端，而腹腔鏡手術則充分體現出了其探查和處理複雜闌尾炎的優勢。

腹腔鏡闌尾切除與傳統開放式闌尾切除對比

腹腔鏡闌尾切除的優勢，並不單純在切口上，在診斷、複雜闌尾的處理和術后恢復上都有很大優勢：

傳統手術一般用硬膜外麻醉，在右下腹闌尾上方切一個大約75px左右的切口進入腹腔直接將闌尾拎出來切除，由於切口所限靠肉眼很難對腹腔內的情況準確把握，且難處理非典型情況，一旦遇到複雜性的闌尾就常常很被動，要知道隔著肚皮沒打開之前你很難想象裡面到底什麼情況。

腹腔鏡闌尾手術一般使用全麻，要在肚皮上打一大兩小的三個小孔：大的孔大約25px，在肚臍眼下，用於放入攝像頭和取出闌尾炎；小的孔大約5mm，供專用的器械在腹腔內完成闌尾切除。腹腔鏡有一套高清的攝像系統，可以對腹腔內的各個角落進行觀察診斷，對於位置變異的闌尾切除也不受限制。下面左圖是傳統手術切口，右圖是腹腔鏡手術的小切口。

1、切口美觀：首當其衝，腹腔鏡手術最為人熟知的特點就是微創，切口小、美觀。開腹手術切口有一明顯的切口瘢痕，是許多愛美女士們難以接受的。而腹腔鏡手術，切口的疤痕要輕微得多，部位隱蔽，甚至可以看不出來腹壁上有疤痕。

2、減少術后疼痛：開腹闌尾切除術后的疼痛，很大部分源於切口。因為闌尾炎時的切口，表皮部位是用手術刀切開的，深層的腹壁肌肉組織是被鈍性拉開的，鈍性的創傷要遠大於銳性，所以術后很痛。腹腔鏡手術是穿刺孔，患者術后少有訴疼痛。所以，腹腔鏡闌尾切除術后的患者，第二天下床活動會很輕鬆；開腹術后的病人第二天下床活動，一定是咬牙堅持的

3、減少切口感染：開腹闌尾切除術后的切口感染或液化是最常見的術后併發症：開腹切除闌尾需要把闌尾經切口提出腹腔進行切除，發炎的闌尾有很大概率接觸到本身無菌的切口，尤其對肥胖或有糖尿病的患者更容易發生感染。而腹腔鏡手術，闌尾不接觸切口，鮮有切口感染的，即使感染了，感染程度也遠較開腹手術輕，恢復起來也容易得多。

4、沖洗徹底：開腹手術受切口所限，闌尾切除術不能進行腹腔沖洗，因為沖洗用的生理鹽水很可能無法完全吸出來，這樣會造成炎症的擴散。然而闌尾炎造成的炎性滲液，必然有或多或少一部分在腹腔殘留，這也是闌尾術后腸粘連、腸梗阻、腹腔膿腫發生率高的原因之一。腹腔鏡手術時，可以進行充分的沖洗，完全不用擔心因視野問題造成的沖洗液殘留。

5、術后恢復快：傳統手術一般需要術后一周左右拆線，而腹腔鏡手術無需拆線，腹腔鏡闌尾切除的患者常規術后三天出院，開腹闌尾切除的患者術后三天出院則很少見，除了術后疼痛少，還歸功於徹底的沖洗乾淨腹腔、切口感染髮生少、對胃腸道干擾小等優勢。

本文作者：廣州中山大學附屬第一醫院胃腸外科楊傑

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