皮膚過敏就要查過敏原嗎

皮膚過敏實際上時一種籠統的說法，包括了一組具有皮膚表現的過敏性疾病，是皮膚科最常見的一類疾病，如：蕁麻疹、食物過敏、葯疹、特應性皮炎、濕疹、接觸性皮炎等等。「過敏了查過敏原」可以算是醫患之間瞬間達成的默契。醫生大筆一揮，患者花掉幾百大元，拿到一份長長的檢查結果，然後開始青菜米飯的日子，一切似乎水到渠成，皆大歡喜。然而很多皮膚過敏的情況下，查了過敏好像還是沒解決問題，這是為什麼呢？

患者抱著尋找過敏原的樸素動機還情有可原，而皮膚科醫生動輒開出過敏原檢測，而且對結果的語焉不詳或簡單粗暴，我只能「呵呵」了。

1. 什麼是過敏原？

醫學上定義的過敏原（Allergen）是指外界存在的某（多）種物質，對大多數人不引起反應，而會引起某些存在遺傳易感性的人群發生IgE相關（IgE mediated，四型免疫反應）的過敏反應，從而出現臨床癥狀。IgE是一種免疫球蛋白，參與寄生蟲、原蟲免疫和多種過敏反應。環境因素、氣源性吸入物、食物、藥物等引起的過敏當中IgE相關的反應是最常見的，典型的癥狀包括是接觸（進食）后在數分鐘到數小時內出現的包括皮膚（蕁麻疹）、呼吸道（哮喘、鼻炎）和眼部癥狀（結合膜炎），嚴重的會發生過敏性休克、喉頭水腫。

醫學定義與公眾心目中的定義還是有距離的，公眾會以為過敏原是過敏的「源」，導致過敏的罪魁禍首。只要找到「源」，就能治「本」，過敏也就好了。對這種純樸的思路，我想說的是，過敏其實遠比你們想的要複雜，也不是找到「過敏源」就萬事大吉了（很多情況下是不可能找到，即使找到也難以完全避免）。比如，食物過敏就存在IgE介導的機制，這種情況下嘗試查過敏原是有意義的。但也存在非IgE介導的機制，比如食物蛋白誘導的腸炎（enterocolitis），結直腸炎（proctocolitis），乳糜瀉（Celiac disease）和皰疹樣皮炎（dermatitis herpetiformis），這種情況下通過常規過敏原檢測是查不出的；再比如，藥物過敏機制中有經典變態反應機制，也有非免疫機制，甚至難以預知的特發性免疫機制。都是出皮疹的過敏反應，但「源」可大不一樣。

實際工作中，無論尋找過敏原還是過敏「源」，經常是Mission Impossible。

2. 怎麼樣才能算找到過敏原？

完整的過敏原（IgE相關的過敏）診斷需要三個環節，缺一不可：

1） 通過詳細的病史採集，初步判斷可疑過敏原；

2） 通過皮膚測試或體外（抽血）測試驗證存在針對該過敏原特異性IgE反應（抗體）；

3） 再暴露會導致相應癥狀，或者通過刺激實驗（allergen challenge）來證實；

詳細的病史採集是判斷過敏原可能存在的最基本、最重要環節，但也是最容易被忽略的的。以食物過敏為例，常問的問題包括：有什麼癥狀？哪種食物你認為可疑？以前有沒有吃過？以前也沒有類似反應？吃了多少？吃了后多久出現反應？有沒有同時吃其他食物？食物是如何烹煮的？進食後有沒有運動？有沒有同時服用藥物？癥狀持續多久，有沒有處理，對治療的反應如何？等等。

相反，隨便讓患者去檢查過敏原，或者對檢測結果簡單解讀，都是不合適的。

3. 常用的過敏原檢測方法有哪些：

通常說的查過敏原就是檢測是否存在IgE相關過敏反應或特異性IgE抗體。

常用的皮膚測試包括皮膚點刺（Skin prick test，SPT）和皮內實驗（Intradermal test），原理差不多，都是把製備好的過敏原刺入皮膚，觀察反應，然後跟陽性對照進行比對。皮內實驗比SPT更敏感、重複性更好、所需的過敏原濃度更低。皮膚測試的優點是：結果快（15-20分鐘出結果）；檢查費用相對便宜；可預測過敏的嚴重程度；有更廣泛的過敏原測試譜。缺點是：給病人帶來一定不適和風險，可能出現的嚴重過敏反應（應做好搶救準備）；檢查結果與實際過敏只有一半左右的符合率；結果受服用藥物、檢測部位、年齡、過敏原製備方法等影響。

鑒於國內醫患關係現狀，現在的醫院已經較少開展皮膚測試過敏原，多選擇抽血查特異性IgE抗體（RAST），原理是測試血清中是否存在針對某種過敏原的特異性IgE抗體。儘管這種測試沒什麼風險，但和實際情況的符合率仍然不高，而且能檢查的特異性抗體有限，即便根據結果進行了食物（吸入物）的迴避，經常還是不能癥狀控制，且檢查費用最高。在結果解讀上，有一點很重要的是，即使存在某種特異性IgE，只能說明存在對該物質的敏感（sensatization），也不見得出現癥狀，所以簡單根據結果陽性或升高就建議患者進行某種物質的迴避是不合適的。相對而言，吸入性過敏原的檢查結果和臨床癥狀的符合率要高於食物過敏原。部分醫院開展所謂特異性IgG，IgG4的過敏原檢查，因結果陽性被認為是免疫系統對食物的一種正常反應，而非針對特定過敏原，所以對於尋找過敏原沒有價值。

值得一提的還有一種接觸性過敏原的檢測方法，斑貼試驗（Patch test），是針對T淋巴細胞介導的Ⅳ型變態反應，用於診斷接觸性皮炎的，與上面討論的免疫機制不同。某些地方開展的所謂生物共振法檢測、治療過敏原，因為缺少科學基礎和臨床實驗的支持，未獲學界認可。

4. IgE與常見皮膚過敏性疾病的關係

1） 總IgE水平

抽血檢查中有一項總IgE，通常是升高的，但該指標的意義有限，既不能說高到一定水平就肯定過敏性疾病的存在，也不能說低到一定程度就排除。另外需要說明的一點是，有些過敏是跟局部的IgE水平和受體反應相關的，抽血是反映不了局部的IgE水平的。所以，光看這個指標高就說過敏有多嚴重基本在忽悠。

2） 特應性皮炎

Ø 接近3成的病人不存在其他過敏性疾患，或常見敏原測試陰性結果；

Ø 85%左右的患者總IgE水平升高；

Ø 不推薦缺少臨床經歷的過食物敏原檢測，查過敏原見於

存在明確的食物過敏歷史；

中、到重度的特應性皮炎；

常規皮膚護理和外用藥治療效果不好。

Ø 食物過敏與特應性皮炎可能是並存，而非互為因果的，所以特應性皮炎的治療重點在於皮膚的護理、合理的外用藥、系統治療等，而不是糾結於檢查過敏原，食物迴避（忌口），更換奶粉等措施。

3） 食物過敏、

Ø 儘管某種食物特異性IgE的抗體是致敏的重要線索，但總IgE或特異性IgE的高低並不能預測臨床癥狀，診斷食物過敏的金標準仍然是雙盲、對照的食物激發試驗；

Ø 點刺試驗和抽血查過敏原的結果解讀需要跟患者的病史結合起來；

Ø 特異性IgE抗體陽性提示存在對該食物的敏感，不代表會出現癥狀，也不建議在缺少臨床癥狀的情況下忌口；

4） 藥物性皮炎

Ø 特異性的IgE和總IgE無助於葯疹的診斷；

Ø 病史中有速發過敏經歷的，皮膚點刺或皮內實驗能幫助發現（預測）IgE相關的過敏反應，比如青霉素皮試；

Ø 葯疹是臨床上的模仿大師，皮疹可以模仿多種疾病，缺少可靠的實驗室檢查，診斷需綜合皮疹特點，臨床經過，與用藥的時間關係，激發試驗等多種因素考慮。

5） 蕁麻疹

Ø 急性蕁麻疹沒有查過敏原必要；

Ø 慢性蕁麻疹的病因很難明確，IgE相關的食物導致的慢性蕁麻疹非常罕見，；

Ø 有報道對某些天然食物或食物添加劑的非IgE相關的過敏機制可能是原因，所以建議嘗試不含假性過敏原的食物（Pseudoallergen free）至少3周以上；

Ø 自體血清皮膚測試（ASST）是目前普遍接受的檢測針對IgE和IgE高親和力受體的自身抗體檢測；

綜上，關於皮膚過敏時過敏原檢測：

Ø 過敏原的診斷需要：詳細的病史採集；針對某種過敏原的特異性IgE抗體的存在或皮膚測試陽性；再暴露或激發試驗可誘發過敏反應；

Ø 檢測結果應該與臨床結合，隨便開檢查和簡單解讀結果是不合適的；

Ø 各種皮膚過敏性疾患的診治思路不同，尋找過敏原未必是診治的核心；

1. From Uptodate

Ø Overview of skin testing for allergic disease.

Ø Food allergy review

Ø Allergen sampling in the environment

Ø The relationship between IgE and allergic diseases

Ø The biology of IgE

2. T zuberbier et al. The EAACI/GALEN/EDF/WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis, andmanagement of urticarial: the 2013 revision and update. Allergy, 2014,(69):868-887.

3. R.Sidbury, et al Guidelineof care for the management of atopic dermatitis: section 4. Prevention ofdisease flares and use of adjunctive therapies andapproaches. J Am Acad Dermatol, 2014,71(6):1218-1233