肛管直腸壓力測定的應用及意義

肛管直腸壓力測定

肛管直腸壓力測定是一個狀態描述性檢測，即是對目前肛管、直腸功能狀態的一個描述。它是一種安全、無創的客觀檢查技術，在肛腸外科領域被認為十分重要的研究手段和有用的診斷方法。

上世紀60年代，Schnaufer等報道了先天性巨結腸症患者的直腸肛管抑制反射消失的現象，並將此作為先天性巨結腸症的診斷指標。上世紀70年代初，開始將肛管直腸測壓的方法用於肛腸外科疾病的病理生理研究和診斷。

一、 原理和設備

肛管直腸壓力測定是通過壓力感受器將直腸或肛管腔內的壓力信號經過壓力感測器，通過壓電效應轉變成電信號，經過信號放大裝置放大后，由計算機對數據進行處理后顯示和分析。

測壓儀一般由三個部分構成：壓力感受器（探頭），壓力感測器（換能裝置）和記錄裝置。按感受壓力的器件不同分為充氣式導管、充液式導管、微感測器導管3類。充氣式導管，由於空氣的可壓縮性，會影響壓力的準確傳導，現已不用該方法測量。充液式導管分開放式與閉合式2種。

1.閉合式導管：導管的頂端為直腸囊，通過直腸球囊內注入空氣，測定對直腸充盈的感覺、直腸腔內壓力和直腸順應性。直腸球囊的近端約5cm處有一個或兩個較小的球囊，注水後用於肛管壓力測定或分別測定肛管內括約肌和外括約肌的壓力。閉合式導管使用方便，壓力重複性好，肛管運動的細節顯示清楚，但如密閉不好，將影響測量準確性。此法測量的肛管壓力實際上是一段而非一點的壓力，故精確度較差。

2.開放式導管：導管的頂端與閉合式導管相似有一個直腸球囊，用於直腸感覺、直腸腔內壓力和直腸順應性測定。導管是柔軟的塑料製成，在直腸球囊近側的導管側壁上有在同一平面呈放射狀分佈或由導管近端至遠端按一定角度螺旋狀分佈的管壁開孔，開孔的數量一般在2～8個。檢查時以恆定流速的水注入測壓管，注入水經側孔流出時，通過肛管壁對水流出的阻力間接測定局部肛管的壓力。水的注入速度一般在0.1～1.0ml/min, 最常用的速率為0.2ml/min。開放式導管受灌注速度影響較大，灌注壓力低時，肛管運動細節不易顯示，壓力變化的速度也不能及時顯示，易被糞便堵塞。此方法可同時測量直腸肛管不同平面或同一平面不同象限的壓力值，它的結構和技術要求較為複雜，故精確性和靈敏度好。影響測定值的因素有球囊大小、導管直徑、水灌注速度等。

二、肛管直腸壓力測定方法

近年來，隨著肛管直腸壓力測定技術的普及和成熟，大多數研究者的具體操作方法漸趨一致。

1．測壓前準備

1）檢查前囑患者排便，以免直腸內糞便影響檢查；

2）打開流水通道，保證各導管流水通暢，排空氣泡；

3）校準導管，確定壓力隨導管垂直位置變化而變化；

4）石蠟油潤滑導管，插入肛管內8-10厘米處，操作應輕柔，以免穿孔；

5）待基線穩定后開始記錄

2.測壓方法

測壓的方法和流程根據需要測量的檢測指標來定，常用指標：肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、括約肌功能長度、排便弛緩反射、肛管直腸收縮反射、肛管直腸抑制反射、直腸排便壓、直腸感覺（直腸初始感覺容量、直腸便意感覺容量、直腸最大耐受量）。

1）使用恆速電機拖拉裝置將導管以恆速拖過肛管，拖出速度為1cm/s，可獲得一連續肛管縱軸壓力曲線，可測量括約肌功能長度；

2）將測壓導管置入直腸距肛緣6cm處，囑患者放鬆、模擬排便、收縮肛門，以測得6cm處靜息壓、排便壓、收縮壓，依次將導管置入距肛緣5cm、4 cm、3 cm、2 cm、1 cm處，以測得各個點位置上的靜息壓、排便壓、收縮壓。測量每一個數值時要有20～30s的穩定期。

3）將測壓導管置入肛管高壓區（肛緣上約1～2cm）處，向球囊內間斷快速（1-2s）注入10ml、20 ml、30 ml、40 ml、50 ml氣體，檢測肛管直腸收縮反射、肛管直腸抑制反射。

4）將測壓導管置入肛管高壓區（肛緣上約1～2cm）處，向球囊內間斷注入氣體，注入容積按10ml、20 ml、30 ml、40 ml、50 ml，其後以30ml遞增。每次注入后停留1分鐘，詢問受試者的感覺，記錄受試者的初始感覺容量、排便感覺容量、最大耐受量。

三、常用檢查指標

（1）肛管靜息壓(Anal sphincter resting pressure，ASRP)：為受檢者在安靜側卧狀態下測得的肛管壓力的最大值（見圖5-2）。肛管靜息壓主要由內括約肌的張力收縮所產生，約佔靜息壓的75%-80%，其餘來自肛門外括約肌的靜息壓。在正常人群中，肛管靜息壓由直腸一側向肛緣側呈遞增變化，最大肛管靜息壓在肛緣上約1～2cm，使肛管形成上寬下尖的倒錐形（見圖5-1），對維持肛門自製具有重要意義。

圖5-1肛管靜息壓分佈示意圖 圖5-2肛管靜息壓(左)和最大收縮壓(右)數值測量

（2）肛管最大收縮壓(Maximal squeeze pressure，MSP)：受檢者用力收縮肛門時測得的最大肛管壓力。在肛管靜息壓最大處（肛緣上約1～2cm）測得，主要由肛管外括約肌收縮產生，是維持肛門自製功能，尤其是應激狀態下肛門自製的主要因素。

（3）括約肌功能長度（High Pressure Zone，HPZ）：肛管高壓帶的區域，由拖拉裝置將導管以恆速拖過肛管測得，為>20%最大靜息壓的區域。

（4）排便弛緩反射（relaxation reflex，RR）：囑受檢者模擬排便動作，排便時直腸壓升高，肛管壓下降,形成有效壓力梯度。

（5）直腸排便壓：排便時直腸的壓力，一般取直腸距肛緣6cm處的排便壓。

（6）直腸肛管收縮反射（rectalanal constract frflex，RACR）：向直腸內快速注氣，肛管壓力突然升高，持續1～2s後下降。在肛管靜息壓最大處（肛緣上約1～2cm）測得。這是外括約肌對直腸擴張刺激的應答性收縮，在一定程度上反映了外括約肌的自製功能。

（7）直腸肛管抑制反射（rectalanal inhibitory reflex，RAIR）：直腸肛管抑制反射於1877年由Gowers WR首先描述。擴張直腸時，肛門內括約肌反射性鬆弛，肛管壓力自靜息壓水平迅速下降，持續一段時間后壓力緩慢回升至靜息壓水平。在肛管靜息壓最大處（肛緣上約1～2cm）測得，如肛管壓力下降超過靜息壓的25%則診斷為直腸肛管抑制反射引出（見圖5-7、圖5-8）。該反射有兩個特徵，一是「容量依賴性」，即在一定範圍內，擴張直腸的容量越大，則肛管壓力下降越多；另一特徵是「速度依賴性」，即在擴張容量相同的情況下，快速擴張直腸所致肛管壓力下降多，而緩慢擴張引起的肛管壓力下降少。

（8）肛管舒張壓：在肛管靜息壓最大處（肛緣上約1～2cm），注入50ml氣體測得。

（9）直腸感覺功能：常用直腸初始感覺容量、直腸便意感覺容量、直腸最大耐受量。

①直腸感覺閾值(sensory threshold):受檢者首次感覺直腸內有物體存在時注入空氣的體積,

②直腸初始便意感容量（Initial sensation volume）:繼續注入氣體, 受檢者有排便感時注入的體積。

③直腸最大耐受容量(rectal maximal capacity):受檢者所能耐受的直腸注入氣體的最大體積。

肛管直腸壓力測定指標及參考值

四、肛管直腸壓力測定的臨床應用

1）先天性巨結腸：肛管直腸壓力測定是診斷該病的最可靠的方法之一。表現為直腸肛門抑制反射消失, 檢查準確率達90%以上。直腸肛門抑制反射正常可以排除先天性巨結腸的診斷。此外,此類疾病患者常常表現為直腸感覺功能減退。

2）大便失禁：肛管括約肌損傷是大便失禁的最常見原因，肛管內括約肌損傷引起的大便失禁，表現為肛管靜息壓降低、括約肌功能長度縮短、直腸肛管抑制反射減弱為主；而肛管外括約肌損傷引起的大便失禁則以肛管最大收縮壓明顯降低為主。肛管直腸壓力測定對於大便失禁診斷的敏感性為91.4%，特異性為62.5%。

3）功能性排便障礙：排便弛緩反射是評價功能性排便障礙的一個重要指標，即排便時能否直腸壓升高，肛管壓下降,形成有效壓力梯度。另外直腸排便壓下降、肛管舒張壓下降、肛管靜息壓升高亦為功能性排便障礙的表現。排便障礙患者的直腸感覺功能是減退的。

《實用肛腸病學》