2017年2月22日，一名痛苦呻吟的患者在家人的陪同下來到了永州市中心醫院南院神經內科病房。

接診醫師詳細詢問病史后了解到：周某某，女性，52歲，20天前突起持續性頭痛，一天後自覺頭痛癥狀逐漸減輕，所以並未重視。

3天前患者再次出現相同性質的頭痛，而且程度較前明顯加重。

當地醫院查頭顱CT后未見明顯異常，以「頭痛查因」治療后未見好轉，於是輾轉來到永州市中心醫院。全面的體查也並沒發現明顯的神經系統陽性體征。

不是所有的蛛網膜下腔出血都有典型的臨床表現和頭顱CT改變

科室副主任伍蘇方主任醫師細心地發現，3天前當地醫院頭顱CT在第四腦室隱約可見一個點狀高密度影，而在永州市中心醫院複查時卻消失了！

（▲前後兩次患者頭顱CT對比）

醫生決斷該患者很可能是一例不典型的蛛網膜下腔出血，並且極可能存在連續出血。

醫生立即為患者進行了腰椎穿刺術，結果證實了判斷，引出的腦脊液為淡紅色洗肉水狀亦提示患者在一周內有新鮮出血。

（▲入院后腰穿引出腦脊液）

20天內先後三次出血，死亡率極高，國內外均鮮有搶救存活者！

入院當晚17點半，患者突然大叫一聲，四肢抽搐並昏迷不醒。

醫護人員立即進行了搶救，考慮患者為繼發性癲癇，不排除第三次出血的可能。

（▲第三次出血后複查頭顱CT）

患者穩定生命體征后陪同其複查頭顱CT及CTA發現出血量確已增多，醫生仔細閱片后認為該患者存在左側后交通段動脈瘤。

醫生再次詳細交代病情，建議完善全腦血管造影術（DSA）以進一步明確診斷，並酌情手術治療。

（▲第三次出血后腰穿引出腦脊液）

針眼大的微創手術挽救了患者生命

經過反覆的溝通，患者家境並不富裕，但家屬毫不猶豫的選擇了創傷更小、併發症更低的血管內介入治療。

充分術前準備后，科主任楊平生主任醫師、蔣健副主任醫師、唐智勇醫師於2月23日在全麻+氣管插管下予患者行顱內動脈瘤血管內介入栓塞術，手術非常順利，歷時27分鐘。

（▲手術中造影及動脈瘤3D形態）

術中先後填塞微彈簧共計5枚，動脈瘤體遠端相對疏鬆填塞，主體及瘤頸非常緻密栓塞，保障手術效果的同時還為貧困患者節省了大量費用。

（▲血管內介入手術中的醫務人員）

術后第二天患者神志就恢復清醒，四肢活動良好。

（▲動脈瘤手術填塞后）

繼續予反覆腰穿+腦脊液置換及藥物治療，患者病情逐日好轉，於3月15日出院。

（▲醫生與患者合影）

不定時炸彈，顱內動脈瘤破裂致死率高

楊平生主任醫師指出顱內動脈瘤是顱內動脈由於先天異常或後天損傷等因素導致局部的血管壁損害，在血流動力學負荷和其他因素作用下，逐漸擴張形成的異常膨出。

人群中的患病率約為2%～7%， 40～60歲為常見發病年齡。

顱內動脈瘤一旦破裂出血，致死致殘率極高，其中10%～15%的患者來不及就醫直接猝死，首次出血病死率高達30%，再次出血病死率則達50%～70%，三次出血的死亡率可高達90%，即使經積極藥物治療，仍隨時可能再出血而突然死亡，倖存者亦多有殘疾。

因此，動脈瘤一旦破裂應儘早手術治療！

而手術治療主要有開顱夾閉和血管內介入治療兩種方法。

醫學的發展是微創化甚至無創化治療的趨勢，近年來隨著修飾彈簧圈、輔助球囊以及專用支架等裝置的出現，血管內介入治療的療效更為確切。

湖南醫聊特約作者：永州市中心醫院 徐衍 蔣健

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