《傷寒雜病論》——中醫學永世的豐碑
余瀛鰲
根據史料分析，東漢醫聖張仲景所著《傷寒雜病論》可能成書於 1800 年前。張仲景在自序中說：「余宗族素多，向餘二百，建安紀年以來，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七。感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救，乃勤求古訓，博採眾方，撰用《素問》、《九卷》(《九卷》指《靈樞經》)、《八十一難》(即《難經》)、《陰陽大論》、《胎臚葯錄》並憑脈辨證，為《傷寒雜病論》十六卷⋯⋯」，其中「建安紀年」指東漢建安元年(即公元196 年)，「猶未十稔」指仲聖撰此書離公元196 年還不足10 年，今年是2005 年，正好與此大致相符。我們雖然難以鐵定今年是《傷寒雜病論》成書1800 周年，但其可能性是最大的。有鑒於此，我試寫本文，將《傷寒雜病論》全書的主要學術臨床特色及其突出貢獻，作如下闡介，以作深切紀念。
後世學者，根據《傷寒雜病論》原著所述病證重點的不同，分之為《傷寒論》及《金匱要略方化》(簡稱為《金匱要略》或《金匱》)二書。《傷寒論》的注本及研究性著作多達六七百種之多，《金匱要略》注本亦有一百幾十種。《傷寒論》首注本為金代成無已《註解傷寒論》，《金匱》注本最早則是元代趙以德《金匱方論衍義》。關於成氏注本，明代趙開美校刻《仲景全書》(相當於《傷寒雜病論》，又不宜划等號)時盛讚成氏注本「博極研精，深造自得。」而清代名家周揚俊在《金匱玉函經二注》讚譽趙以德所注《金匱》「理明學博，意周慮審。」這反映了後世某些醫家對《傷寒論》、《金匱要略》最早期注本的學術評價。
《傷寒雜病論》全書內容被後世分為兩書，始見於宋代。明代趙開美《集注傷寒論·凡例》謂：「仲景之書，精人無倫，非善讀者，未免滯於語下。諸家論述，各有發明，而聊攝成氏(指成無已)引經析義，尤稱詳洽。雖牴牾附會，間或時有，然諸家莫能勝之。」北宋時期，孫奇、高保衡、林億等整理、編校《仲景全書》時，曾介紹了《傷寒論》、《金匱要略》二書的流傳和刊本情況。他們說：「張仲景為《傷寒雜病論》，合十六卷。今世(宋仁宗時期)但傳《傷寒論》十卷，雜病(相當於後世所說的《金匱要略》主體內容)未見其書，或於諸家方中載其一二矣。翰林學士王洙在館閣日，於蠹簡中，得《仲景玉函要略方》三卷，上則辨傷寒，中則辨雜病，下則載其方，並療婦人，乃錄而傳之士流⋯⋯。國家召儒臣校正醫書，臣奇(指孫奇等)先校正《傷寒論》，次校定《金匱玉函經》，今又校正此書(指《金匱玉函要略方》)，仍以逐方次於癥候之下，使倉卒之際，便於檢用也。」由此可知，宋代儒臣們整理編纂仲景著作的方法和《傷寒論》、《金匱》，是由仲景原著變為二書的概況，現分下述五個方面闡介《傷寒雜病論》全書的主要學術特色及其相關的學術建樹如下。
一、中醫臨床重要經典——「醫方之祖」
我國傳統的臨床醫學都一致推崇《傷寒雜病論》，應該說這部經典名著，奠定了各科臨床堅實的基礎。清初，中醫名家張志聰《傷寒論集注》則將《內經》、《本經》(指《神農本草經》)、《傷寒論》、《金匱要略》四種醫學典籍比喻為儒家的「四書」。由於仲景著述突出診療、方治，宋代研究傷寒學說的名家嚴器之稱仲景書為「眾方之祖」，金代成無己《傷寒明理論》評述仲景著作「最為眾方之祖。」金代李東垣《內外傷辨惑論》則譽之為「群方之祖。」清初喻昌《尚論篇》對仲景方也明確認為是「眾方之宗，群方之祖。」清代汪琥《傷寒論后條辨》又譽之為「方書之祖」。清代著名傷寒名家柯琴(《傷寒來蘇集》作者)鄭重指出，學醫者不讀仲景書，則「不可以為醫」。由此可見《傷寒雜病論》的特殊重要性。
再者，仲聖方是兩大類治療方劑（指「經方」與「時方」）中「經方」的重要代表。作為「經方」，其主要特點是在重視實效的基礎上，力求方劑主治與藥物配伍精審、規範，使醫者在診療時易於掌握方劑中主葯、輔佐葯、引經葯之間的協調配伍。漢代以後，「時方」的大量湧現，實際上也是在「經方」基礎上的變化與發展。有些「時方」，多達數十味，後世醫家很難確知其方葯配伍的「君、臣、佐、使」。因此，對於仲景方（「經方」）所具有的代表性，研究價值和臨床實用性，醫者必須加深認識。
二、方葯施治 趨於規範
方葯施治，是臨床療效的重要保證。臨床醫學基礎包含「八綱」、「八法」、「七方」、「十劑」等說。所謂「八綱」，指辨證中的「陰、陽、表、里、虛、實、寒、熱」，中醫辨證中的八個基本綱領。「八法」指「汗、吐、下、和、溫、清、補、消」主要治法。「七方」為「大、小、緩、急、奇、偶、復」七種方葯配伍、組成。「十劑」指「宣、通、補、泄、輕、重、滑、澀、燥、濕」十種藥劑功用分類法。這些屬於中醫基礎臨床多方面內容，在《傷寒雜病論》近400 個方劑中，均可獲得明顯的體現，後世醫學譽之為「經方」的代表，臨床醫學雖不斷有所發展、創新，但基本上難以超越上述所論治法之範疇。
張仲景是東漢名家張伯祖的入室弟子，宋·孫奇等整理《仲景全書》時指出：仲景雖受業於同郡(河南南陽)張伯祖，而「識用精微過其師」，青出於藍而勝於藍是歷史上公認的。至於《傷寒雜病論》的方源，晉代《針灸甲乙經·皇甫謐序》指出：「仲景本伊尹(伊尹曾著《湯液經法》，此書早佚)之法，伊尹本神農之經，得不謂祖述大聖人之意乎!」成無己《傷寒明理論》亦有類似的載述。可見《傷寒雜病論》體現了仲景最基本的治療術理和方法。他在治學方面，主張「勤求古訓，博採眾方」，仲景方作為伊尹方、神農方葯的繼承與發展，也是應予充分肯定的。從方葯治病總的趨勢而言，《傷寒雜病論》為後世提供了不可逾越的規範，醫者人人必當遵循。
三、奠定了「辨證論治」堅實的基礎
中醫界共知，仲景著作為後世醫學奠立了堅實而廣泛的基礎。比如說《傷寒論》將「傷寒」病分為「六經」病予以辨證並分證治療。明代王肯堂《傷寒準繩》曾說：「仲景之法，凡雲太陽病者，皆謂脈浮，頭項強痛、惡寒也；凡雲陽明病者，皆謂胃家實也；凡雲少陽病者，皆謂口苦、咽干、目眩也；凡謂太陰病者，皆謂腹滿、時痛，瀉利；凡曰少陰病者，皆謂脈微細，但欲寐也；凡雲厥陰病者，皆謂氣上撞心，病吐蛔也。」這就指導讀者在六經辨證中如何抓住證脈重點，將不同的病程階段、病位、證候的傷寒六經病，予以分別施治。
在《金匱要略》中，仲景論述的病證很多，他在辨證方面，給後世以很大的啟示。如該書根據「狐惑」病不同的癥候，分別用湯藥及外治的熏法、洗法治療，並明確指出：「蝕於喉為惑，蝕於陰(陰指生殖器部)為狐。」在闡論「痙病」，癥狀以項背強急、口噤，四肢抽搐，甚則角弓反張為主)時，又根據證候特徵的不同，分之為「剛痙」、「柔痙」二種。痙病在「太陽病」中多見，仲景說，如果證兼「發熱無汗，反惡寒者」為「剛痙」；如果是「發熱汗出而不惡寒」，則稱之為「柔痙」，通過這樣的辨證以指導不同證型的治法。又如書中將瘧疾分為癉瘧、溫瘧、牡瘧、瘧母等不同的證型，並根據瘧疾不同的病名，各自列出針對性的方治。對於「虛勞」病，根據辨證患者的臨床表現，分別用小建中湯、八味腎氣丸、黃芪建中湯、薯蕷丸、酸棗湯及大黃 蟲丸等治療。又如治療「痰飲」病，仲聖分之為懸飲(胸膜積液)、溢飲、支飲、伏飲、肺飲等，分別予以辨證處方。水腫(仲景稱之為「水氣」病)作為是常見多發病，《金匱》分之為風水、皮水、正水、里水、黃汗等，並據臨床上各種不同的證型，予以分別論治。再者，根據水腫病部位的差異，提示了後世醫家廣泛遵循的治則，即「諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發汗乃愈。」對於黃疸病，則分之為谷疸、女勞疸、酒疸、黑疸等，提示黃疸病因、病機、癥候的不同，在辨證中予以分別論治。而同樣是「便血」，仲景指出：「下血，先便后血，此遠血也，黃土湯主之。」「下血，先血后便，此近血也，赤小豆當歸散主之。」以上只是將仲景突出辨證論治的思想予以舉例說明，後世臨床醫學(包括臨床各科)的辨證分型，均源自《傷寒雜病論》而有所變化與發展。我們過去所見《傷寒論》、《金匱要略》注家中，清代沈明宗分析傷寒辨證，以細緻、全面著稱，他所撰《傷寒六經辨證治法》對清以後仲景學說研究者，具有很大的影響。
四、仲聖的辨病論治與通治方
我們中醫藥界，對仲聖在辨證論治方面的傑出貢獻，都一致推崇、遵循，指導我們學習、掌握辨證治病。我在通讀全書，認真思考、分析和積數十年診療學術經驗后，對仲聖也十分重視辨病論治及運用「通治方」治病，提高了認識。張仲景的辨病論治，在《金匱要略》中有較多的闡論。舉例而言，《金匱》治黃疸病，仲景說：「諸黃，豬膏發煎主之。」「諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯(指小柴胡湯)。所謂「諸黃」，指的是各種黃疸，其中並無辨證、分型的涵義。又如在《金匱·嘔吐噦下利病脈證治》中，有「諸嘔，谷不得下者，小半夏湯主之。」也就是說，各種病因所致的嘔吐，均可用小半夏湯作為辨病的「通治方」施治。對於外科「金瘡」病(指由金屬器刃損傷肢體，包括傷后感染潰爛成瘡)，仲景曰：「病金瘡，王不留行散主之。」這與後世外科專著中所論金瘡相比，仲景突出辨病論治及運用通治方的特色相當鮮明。
張仲景對婦產科病證，頗多闡介辨病論治及通治方。如「婦人懷妊，腹中痛，當歸芍藥散主之。」「婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數欠伸，甘麥大棗湯主之。」仲景又說：「產後腹中絞痛，當歸生薑羊肉湯主之。」同篇又說妊娠水腫用「葵子茯苓散」通治。在《金匱·婦人雜病脈證》中，仲景說：「婦人諸風疾及腹中血氣刺痛，紅藍花酒主之。」
以上「辨病論治」的學驗特色十分顯著。可見仲景對各種病證，根據辨證后的多種病名和具體症情，或突出辨證論治，也適當運用辨病論治，使讀者易於掌握應用。這種辨證論治結合辨病論治(包括通治方的擬定與治療)，體現治療大法中的「圓機活法」，值得我們認真鑽研、實踐。
須予提出的是，張仲景在婦女醫療保健方面，十分注意「通治方」的運用。他說：「婦人妊娠，宜常服當歸散主之。」又說：「妊娠養胎，白朮散主之。」(《金匱·婦人妊娠病脈證》)以上兩條，說明妊婦並無病證，但當歸散與白朮散二方的保健作用相當鮮明，迄今仍被醫者所尊崇，也體現了仲聖「上工治未病」的診療特色。
五、反映我國早期醫學高水平的闡論
在世界傳統醫學中，中醫藥學的領先水平是國際公認的。我國傳統醫學的「高水平」，主要反映於早期的經典醫著。如偏重於學術理論的《內經》、《難經》和以臨床醫學為主的《傷寒雜病論》。這些我國早期的具有代表性名著，迄今仍被視為是必讀之經典。仲聖在序言中也明確表白他是參閱了《內經》、《難經》等書，撰成了《傷寒雜病論》的。如《內經》「上工治未病」思想，仲聖對此，既有所繼承，又有所發揮。他在《金匱·臟腑經絡先後病脈證》中說：「⋯⋯夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾王(王，義同旺)不受邪。」這在五臟辨證中，向讀者提示「治未病」的具體方法，其醫學診療水平之高，在於掌握了疾病發展的規律，採取預先防治的措施。
又如醫學的辨證觀點，在《金匱要略》中亦有充分的體現。張仲景說：「夫人稟五常，因風氣而生長，風氣雖能生萬物，亦能害萬物，如水能浮舟，亦能覆舟⋯⋯」，提示讀者不能用固定的眼光看待致病之邪。
我還注意到仲聖在推測疾病預後方面的高深見解。舉例而言，《金匱·痙濕》中認為：「太陽病，發熱，脈沉而細者，為難治。」同篇又說：「濕家下之，額上汗出，微喘，小便利者，死；若下利不止者，亦死。」《金匱》在介紹「吐血」時曾說：「夫吐血，咳逆上氣，其脈數而有熱，不得卧者死。」這是根據脈證以推測疾病的預后不良。
在《金匱·嘔吐噦下利病脈證治》中，仲聖說：「下利后脈絕，手足厥逆，啐時脈還。手足溫者死，脈不還者死。」同篇又云：「朝食暮吐，暮食朝吐，宿食不化，名曰胃反，脈緊而澀，其病難治。」書中以脈診測預后，體現了臨床高層次的脈證經驗。
此外，仲聖所闡論的葯療與食療相結合，如前述婦科病證中的當歸生薑羊肉湯，《金匱》治療胸痹的栝樓薤白白酒湯等。
至於治療禁忌，張仲景在論述多種病證時，頗多經驗之談，如《金匱要略》強調「衄家不可汗，汗出必額上陷，脈緊急，直視不能峋，不得眠。」等，凡此都能說明《傷寒雜病論》臨床奠基的高水平。
以上是我回顧數十年來，對仲聖《傷寒雜病論》在中醫學臨床方面的巨大貢獻。我在上世紀五十年代後期，曾參與編寫《傷寒論語譯》和《金匱要略語譯》(此二書均於1959 年由人民衛生出版社刊行問世)，本文是我研習《傷寒雜病論》的一得之見。對於這部最具代表性的臨床經典名著及其作者張仲景，我們應該進一步認真深學，並將之看作是廣大醫者永世瞻仰的豐碑。
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