二甲雙胍，不朽的經典

給大家分享一個二甲雙胍老葯奇效的病例，不一定有普遍意義，但可供參考。

前一段時間我治療了一個糖尿病患者，男性，60多歲。13年前幾乎同時發現高血壓、糖尿病。高血壓一直規律口服ARB+CCB等降壓藥治療，血壓控制的比較穩定。糖尿病開始曾用拜糖平、二甲雙胍、亞莫利、艾可拓等藥物交替使用或聯合使用，也曾幾次住院治療調血糖，但每一次治療方案，開始血糖控制尚可，過一段時間后就不穩定。

他5年前因腎腫瘤行右腎切除，術后血肌酐正常。當時的醫生因他只剩下單腎，以二甲雙胍損害腎臟為由給他停用二甲雙胍，改為門冬胰島素30每日兩次皮下注射治療，開始每次8單位，逐漸加量至每次25單位，血糖仍控制不佳。后加用拜糖平、諾和龍等口服藥，血糖時高時低，以餐后2小時血糖高為主。患者因此多方求醫，但一直沒有一個穩定、理想的治療方案。

一個多月之前他找到我，我看他雖是單腎，但血肌酐正常，腎小球濾過率80ml/min，糖化血紅蛋白7%左右，所以建議他加用格華止（二甲雙胍）。他有點擔心腎臟問題，我告訴他，腎小球濾過率≥60ml/min就沒有禁忌。並且囑咐他，從小量開始，逐漸加量，最佳治療劑量2g（4片）/天。他降糖心切，開始就用到每日4片，第二天血糖便降至正常，但第三天恰好在外地出差時出現了胃腸反應，也可能有飲食不習慣的緣故吧，總之上吐下瀉，差點虛脫，本來安排給外地的講座也因此取消。此後無奈停用了二甲雙胍，血糖又再次升高。

半個多月前，因血糖居高不下，在別人的建議下，門冬胰島素30的使用改為：早25u，中午15u，晚25u，甚至還有幾天晚上加甘精胰島素10u注射。同時每餐口服拜糖平、諾和龍，但餐后兩小時血糖值都在13~15之間，而夜間於餐后4小時又出現低血糖，最低到3.3mmol/L，心慌、大汗、雙手顫抖。血糖如此大幅度的波動讓他異常恐懼和煩惱，不知道怎麼辦才好，於是又找到我。

這一次，他主動提出用格華止。我分析了病情后，大膽的讓他停中午的胰島素和夜間的甘精胰島素、停拜糖平和諾和龍，胰島素改為早、晚各25u注射，格華止早晚各一片配合胰島素使用。神奇的是，第二天晨起空腹血糖6.5mmol/L，晚餐后2小時8mmol/L。連續觀察一周，基本維持這個水平。未出現上吐下瀉，只是總感覺胃腸有些不舒服，但能耐受。按他的話說，二甲雙胍真是太神奇了。

在所有的口服降糖葯中，格華止的歷史最長，而且充滿傳奇色彩。它的發現有點類似於屠呦呦的青蒿素：從植物的治療作用中得到啟發，然後人工合成為化學藥物。它生不逢時，上市之初遇到了胰島素同時上市，其能力自然被胰島素所掩蓋。後來有學者發現其降糖作用獨特，有胰島素所不具備的優勢，於是又被重用。但不久發現它的「同門兄弟」苯乙雙胍引起乳酸酸中毒，恨屋及烏它差一點被打入冷宮。再後來，經過長期的觀察，它的這個副作用並不明顯，而且許多其它類降糖葯的湧現后經過對比大浪淘沙，它的優勢逐漸被認可。目前，在降糖葯的分類中，它自成一類（雙胍類），而且該類葯僅此一個。

二甲雙胍能夠減少肝糖元的輸出，加速肝臟、肌肉等周圍組織對糖的利用，以此來降血糖。不引起低血糖，減重減肥，胰島素增敏作用，配合胰島素使用，既可更好的發揮胰島素的作用，又能抵抗胰島素體重增加的副作用。此外，二甲雙胍還具有心、腦保護的作用，這是其它降糖葯所不具備的獨特作用。最近又有報道說，二甲雙胍還有抗衰老的作用，已被FDA批准用於抗衰老的臨床研究，結果如何，我們拭目以待。總之，目前二甲雙胍已被確定為糖尿病治療的「基石」——首選用藥和所有治療方案的基礎用藥，只要沒有禁忌症就應該使用。

二甲雙胍的作用無可替代，但有兩個副作用影響著他的使用，一是胃腸反應問題，另一個是「腎損害」的問題。

許多患者服用二甲雙胍后出現胃腸道癥狀，有的還很嚴重，就像這位患者一樣，有人因此而放棄使用。解決的辦法有：從小量開始，逐漸加量；不要餐前，也不要餐后，而是隨餐服用；同時服用胃保護葯。一般連續用藥2周后，該副作用就會逐漸消失。實在不能耐受，只能停用。

關於二甲雙胍的腎損害問題，目前還有許多醫生對其過度擔憂，甚至將其「妖魔化」，致使其治療的益處無法得到充分的發揮。臨床上，一些醫生因患者出現蛋白尿就不敢用，這個患者因一側腎切除也被禁止使用，

二甲雙胍主要通過腎臟排泄，但這不等於損害腎臟。至於乳酸酸中毒問題，某種意義上說，它還在替它的兄弟苯乙雙胍「背黑鍋」，苯乙雙胍已經被淘汰。最新的指南規定，患者的腎小球濾過率(GFR)＜60ml/min，二甲雙胍應該減量；＜45ml/min應該停葯。蛋白尿者不一定腎功能異常，單腎切除后GFR不一定很低，因為蛋白尿、單腎切除甚至輕度腎功能不全而停用二甲雙胍是不可取的。臨床醫生應嚴格的遵循指南用藥，既不能「因噎廢食」，又不可膽大妄為。

作者：天津市泰達醫院 李青