中國多發性骨髓瘤診治指南(2017年修訂）》療效標準部分的解讀

來源： 醫脈通血液科

《中國多發性骨髓瘤診治指南（2017年修訂）》的療效標準主要參考IMWG2016年制定的療效標準，分為傳統意義的IMWG療效標準和IMWGMRD療效標準。前者包括嚴格意義的完全緩解（sCR）、完全緩解（CR）、非常好的部分緩解（VGPR）、部分緩解（PR）、微小緩解（MR）、疾病穩定（SD）、疾病進展（PD）。後者包括持續MRD陰性、流式MRD陰性、測序MRD陰性和原有影像學陽性的MRD陰性。

在過去的十幾年中，隨著新葯的應用，尤其在聯合自體造血幹細胞移植、移植后鞏固治療以及長期維持治療后，多發性骨髓瘤（MM）患者的緩解率和緩解深度得到很大的改善。超過50%的患者可以達到完全緩解（CR）。但令人不盡滿意的是，儘管達到這樣深層次的緩解，大部分患者終將複發，因此CR不能理想地反映深層次的緩解，需要新的療效標準來定義比CR更深層次的療效。

最近的研究集中在應用流式細胞儀和基因測序的方法檢測骨髓內的微小殘留病（MRD），反映細胞侵襲性及增殖活性的影像學技術也被用於檢測殘留病灶。多項研究證實MRD能更敏感、更深層次反映疾病的緩解深度，且與疾病的預后密切相關。國際骨髓瘤工作組（IMWG）把這些新的檢測方法結合起來，定義了新的療效標準，目的是在不同的臨床試驗中根據統一的療效標準進行評判。

傳統意義的療效標準

傳統意義的療效標準判定基於MM患者在初診時具有可測量病變，滿足下列3項中至少1項者被認為具有可測量病變：

（1）血清M蛋白≥10 g/L；

（2）尿M蛋白≥200 mg/24 h；

（3）血清遊離輕鏈（sFLC）檢測：sFLC比值異常且受累FLC≥100 mg/L。

一般來說，納入臨床試驗的患者要求其M蛋白需達到可測量病變的水平以上。需注意sFLC用於療效評估時僅僅用於疾病可測量病變只有sFLC時（除應用於協助sCR的評價外），所有用於推薦評價sFLC水平或FLC比值測定都是基於經過驗證的Freelite檢測（BindingSite，英國伯明翰）。如果患者在基線時不具備以上可測量病變，僅用於評價至少CR以上的療效或者評價疾病進展。

1. CR

CR的療效標準要求血清和尿的免疫固定電泳（IFE）均為陰性，如果僅有蛋白電泳未檢測到M蛋白，但未做IFE或IFE陽性或者IFE弱陽性，均不能認為CR。對於某些類型MM，如IFE顯示為完整的免疫球蛋白類型，其血清免疫球蛋白並不高甚至低於正常，但其尿中遊離輕鏈明顯升高，在治療後進行CR的療效判斷時需參考輕鏈型MM進行，評判CR時不但尿本周蛋白電泳必須轉陰性，還要求血清免疫固定電泳轉陰。CR的標準除了要求M蛋白轉陰，還要求骨髓漿細胞比例<5%，在此僅做比例上的要求，對其克隆性並未做嚴格規定。對於那些僅能通過sFLC來測定M蛋白水平的患者，需2次連續檢測sFLC比值正常（0.26～1.65）才能定義為CR。對於治療前尿免疫固定電泳陰性的患者在確證CR時也必須進行尿的檢查以排除輕鏈逃逸的情況。

在已經獲得傳統意義CR的患者再次出現M蛋白時，除考慮CR后複發外，還需要考慮免疫重建，尤其在接受自體造血幹細胞移植（ASCT）后的患者。這需要在臨床實踐中仔細甄別，以免發生誤判從而導致過度治療。免疫重建時檢測κ、λ輕鏈均會升高，其他免疫球蛋白不進行性下降，骨髓液流式檢測不到克隆漿細胞，但可能檢測出克隆性B細胞，患者無MM相關的器官功能損害的表現，這些條帶在經過半年至1年後可以自行消失。在一些研究中，與免疫重建相關的M蛋白出現被證明與疾病良好的預后相關，中山大學附屬第一醫院分析68例含硼替佐米方案誘導序貫ASCT治療的MM患者，移植后出現異常蛋白條帶者療效、預后更好。

2. sCR

患者需具備CR的標準，且在CR的基礎上加上sFLC比例恢復正常以及經免疫組化證實骨髓中無克隆性漿細胞。sFLC檢測κ/λ比例在0.26～1.65之間視為正常，如果為λ型，<0.26為異常，如果為κ型，>1.65為異常。在2011年和2014年IMWG療效標準中，推薦採用低敏感度的多參數流式細胞儀檢測方法（2色～4色）來代替免疫組化，評價骨髓克隆性漿細胞（檢測20萬個有核細胞，>20個克隆漿細胞）。

3. VGPR

是指通過蛋白電泳的檢測方法檢測不到M蛋白，但血清和尿IFE仍為陽性，此時即使IFE僅為弱陽性，也只能定義為VGPR而不是CR。之前的接近CR（nCR）的療效標準不再繼續應用，將其統一歸為VGPR。另外，符合以下條件者也被認為是VGPR，即血清M蛋白降低≥90%且尿M蛋白<100mg/24 h；在僅依靠sFLC作為可測量病變的患者，要求受累和未受累sFLC之間的差值縮小≥90%。

如果基線時存在軟組織漿細胞瘤，對於獲得VGPR的患者要求其軟組織漿細胞瘤SPD（可測量病變的最大垂直徑乘積之和）與基線相比縮小超過90%。在2017新修訂的MM指南中規定了軟組織漿細胞瘤的檢測方法，根據PET-CT中的CT或者MRI掃描進行測量，或者應用專用的CT掃描。對於僅有皮膚受累者則直接用尺子來測量皮損大小。

4. PR

血清M蛋白減少≥50%，24 h尿M蛋白減少≥90%或降至<200 mg/24h即定義為PR。在僅依靠sFLC作為可測量病變的患者，要求受累與未非受累sFLC之間的差值縮小≥50%以替代M蛋白標準。對於無可測量病變的患者，在基線骨髓漿細胞比例≥30%時，則要求骨髓內漿細胞數目減少≥50%以替代M蛋白標準。如果基線存在軟組織漿細胞瘤，則要求漿細胞瘤SPD較基線縮小≥50%。

5. MR

IMWG2006標準中刪除了MR，但在2011標準中重新提出，在2014和2016標準中均保留了MR的評定標準，並說明MR僅適用於複發難治的MM患者的療效判斷。MR有助於臨床研究療效的比較。根據目前中國國情，新葯不能普遍應用，很多患者仍採用傳統藥物治療，建議保留MR這一療效標準。

6. PD

評價疾病PD時有以下幾點需要注意。

第一，以"最低反應數值"作為評估疾病PD的基線值，既不是以診斷時的數值也不是以近幾次的平均數值作為基線值。同時，還要求M蛋白水平升高的絕對值達到一定的數值，如血清M蛋白水平的絕對值升高需≥5g/L，尿M蛋白升高絕對值需≥200 mg/24 h。如果基線血清M蛋白≥50 g/L，則M蛋白增加≥10g/L時即可認定PD，不需要增加≥25%。

第二，對於僅有sFLC作為可測量病變的患者，受累與非受累sFLC之間的差值增加≥25%（增加絕對值須>100mg/L）；應用骨髓漿細胞增加作為PD標準僅適用於那些根據IMWG定義的沒有可測量病變（包括血、尿M蛋白和sFLC）的患者，要求骨髓漿細胞比例升高≥25%（絕對值增加≥10%）。

第三，出現新的病變：原有1個以上的可測量病變SPD從最低點增加≥50%，或原有的短徑≥1 cm的病變其長軸增加≥50%。

第四，循環漿細胞增加≥50%（絕對值要求至少200個細胞/μl），在僅有循環中漿細胞作為可測量病變時應用。

MRD療效標準的評價

用於MRD評估的骨髓液標本應該是骨髓穿刺的第1份標本（而不是先用於送形態學檢測），而且標本應該一次性抽吸最少2ml以便能獲得足夠的細胞，為了避免稀釋，最多不超過4～5ml。在報告持續性MRD陰性時需要註明所用的方法，例如"持續流式細胞學MRD陰性""持續測序MRD陰性"，並報告檢測的敏感性。

1. 多重流式細胞儀

傳統4色到6色流式檢測MRD的方法臨床適用性好，可用於≥95%的患者，但其敏感度不如等位基因特異性寡核苷酸雜交PCR（ASO-PCR）和新一代測序（newgenerationsequencing，NGS）（<10-4比<10-4～10-6）。傳統8色流式可以將檢測敏感度提高到<10-4～10-5，並且顯示了很好的預后結果。但是，目前應用的流式檢測MRD方法仍舊存在一些缺陷：要求標本新鮮；檢測方法缺乏標準化；各中心採用不同的CD標記、不同的抗體組合、不同的檢測細胞數、不同的評判MRD陽性的標準等。因此，需要將流式MRD檢測方法標準化。有學者報道了基於EuroFlow的新一代流式（NGF）檢測MRD，與NGS相比，除了潛在的更高敏感度外，NGF的優勢還包括用時短（<4h）、標準化、可重複性強、適用性強（適用於≥98%的MM患者）。

IMWG2016指南中推薦骨髓多重流式（MFC）應該遵循EuroFlow為基礎的NGF指南，應用8色兩管的方法已經得到廣泛的驗證。兩管檢測方法可以獲得更多的細胞從而提高了檢測的可信度、一致性和敏感性。目前NGF在世界很多（包括國內多個）實驗室應用，可檢測超過500萬個細胞中MRD情況，NGF檢測方法的敏感性為至少在105個漿細胞中檢測到1個異常漿細胞。其不足在於EuroFlow為基礎的NGF需要取材后24h內的新鮮骨髓標本。

2. 分子生物學檢測方法

分子生物學方法是基於對VDJH克隆性重排的腫瘤細胞進行突變基因的定量檢測，從而分析腫瘤MRD的檢測手段。應用ASO-PCR方法檢測的敏感度為10-5，且已證實與MM患者無進展生存（PFS）和總體生存（OS）均相關。但其缺陷在於IgH基因克隆性重排僅見於60%～70%的MM患者，只有具有IgH基因克隆性重排的患者才能用該方法評估療效，僅適用於65%左右的MM患者。

另外，每一例MM患者IgH基因重排的模式都不同，因此，除需治療前就有可對照的檢測結果外，還需針對每一例患者設計獨特的引物或探針進行擴增，操作繁雜。骨髓DNA新一代測序分析（NGS）建議使用經過驗證的方法如LymphoSIGHT（Sequenta），此次IMWG2016療效標準更新中也建議採用該方法進行MRD檢測。應用多重引物擴增免疫球蛋白基因片段和進行測序，敏感性可達到10-6，相比ASO-PCR和MFC提高了一個對數級，NGS較ASO-PCR的優勢還在於不需要應用患者特異性引物，適用性更強，可適用於90%以上的MM患者，但和其他以DNA測序為基礎的方法相同，均需要基線時的標本用於明確腫瘤特異性序列。

3. 影像學方法

MFC和分子生物學檢測均依靠骨髓中瘤細胞，因此MRD的檢測僅僅局限於骨髓內殘留的瘤細胞。而MM異質性很大，其瘤細胞除在髓內常呈斑片狀浸潤（不均勻分佈），有時還同時以髓外浸潤的方式，因此單純以上述的方法檢測MRD有一定限制性和盲點，甚至造成MRD檢測假陰性的結果。隨著影像學檢測方法的進步，目前用於評估髓外病變、斑片狀浸潤病灶的影像學方法主要有PET-CT和全身MRI，IMWG2016和中國2017版MM診治指南推薦採用PET-CT、全身MRI評估影像學MRD。

對MM患者進行全身MRI和PET-CT的評估，發現PET-CT的敏感性比MRI低（50%比80%），但特異性高（85.7%比38.1%），PET-CT具有高的陽性預測值（62.5%比38.1%）和低的陰性預測值（78.3%比80%）。也有一些研究認為MRI在初診時敏感度高，而PET-CT在疾病隨訪中具有明顯優勢。PET-CT可以檢測出早期病變，但MRI反應常常延遲且特異性差，不能分辨骨骼重建。PET-CT和MRI結合可能是一種新的有前景的方法，PET-CT用於檢測活動性的局灶性病變，MRI則顯示損傷所在的位置並提供骨髓瘤細胞浸潤的信息。目前MRI評估MRD的作用尚不確切，MRI在IMWG2016 MRD標準中並未作為推薦檢測方法。

IMWG 2016MRD標準中，原影像學陽性MRD陰性的評估標準採用Zamagni或專家組（IMPetUs，義大利骨髓瘤PET應用標準）推薦的標準。指南推薦在進行MRD評價時，除了要求NGF或NGS檢測MRD陰性，還要求PET-CT上基線影像學陽性的高代謝病灶消失，或者低於縱隔血池，或者低於周圍正常組織的標準攝取值（SUV）。基線影像學陽性定義如下：

（1）骨內（除外關節突的部位）局灶性代謝增加（比背景骨髓攝取值增加）伴或不伴CT發現的任何基礎病變並且至少連續2個層面（要求至少連續2個層面是為了避免骨髓攝取輕微不均一性的影響）；

（2）在超過1 cm的CT溶骨性病變區域內SUVmax達到2.5；

（3）在≤1 cm的CT溶骨性病變區域SUVmax達到1.5（這樣做可糾正一部分體積效應）。

符合以上3條中1條即認為基線影像學陽性。但PET-CT會有假陽性（感染或炎症）和假陰性（糖皮質激素應用），在作為監測疾病複發指標時要結合臨床及其他檢測指標。

以上所有緩解標準以及MRD標準，如果做了影像學檢查均需要證實沒有新的骨骼破壞和髓外漿細胞瘤的證據，但是，影像學檢查並不是滿足這些標準所必需，除非需要報告影像學MRD陰性。

不分泌型或寡分泌型MM的療效評估

不分泌型MM約佔初診MM患者的3%，早期研究基於免疫組化的結果將不分泌型MM分為兩種類型，一種是漿細胞內沒有免疫球蛋白分子，不產生M蛋白，稱為不合成型，即使應用先進的檢測技術如遊離輕鏈仍不能檢測到M蛋白；另一種為漿細胞內可檢測到免疫球蛋白分子，但分泌功能缺陷不能分泌，應用傳統檢測技術如SPEP、UPEP、血尿免疫固定電泳均不能檢測到M蛋白，但隨著目前檢測技術的進步，在原認為不分泌型MM中有60%能被新的技術檢測出血清遊離輕鏈異常。因此，隨著檢測技術的進步，不分泌型MM的比例越來越少。

目前認為真正的不分泌型MM是指應用現今的檢測方法均不能檢測到血、尿中有M蛋白以及遊離輕鏈異常。之前認為不分泌型但應用現代技術可以檢測到遊離輕鏈異常的稱為寡分泌型MM。對於真正不分泌型MM患者的療效評估主要利用骨髓中瘤細胞數，包括傳統意義的療效標準和MRD療效標準，參照CR、PR、PD標準中對瘤細胞比例的要求和MRD檢測。對於寡分泌型MM，在評估CR療效時，除了要求漿細胞比例<5%外，還要求sFLC的比率恢復正常（0.26～1.65）。不分泌型或寡分泌型MM患者不僅常伴有溶骨性損害而且常合併髓外病變，在評價療效時建議結合PET-CT的結果。目前認為將骨髓內瘤細胞MRD檢測和影像學檢查結合起來是評估不分泌或寡分泌型MM療效最好的手段。

MRD在高危MM患者檢測的意義

梅奧中心分析了185例高危細胞遺傳學[17p-、t（4；14）、t（14；20）、t（14；16）、＋1q]接受ASCT的MM患者，應用6到7色流式在移植后100d進行MRD檢測。有56%的患者達到MRD陰性，獲得MRD陰性的高危患者PFS和OS明顯大於MRD陽性的高危患者，亞組分析顯示對於17p-以及具有≥2個以上高危因素的患者，MRD陰性並不能轉化為長的PFS和OS。在t（4；14）的患者，MRD陰性可以轉化為長的PFS和OS，結論認為MRD狀態是具有高危因素的患者（除外17p-以及具有≥2個以上高危因素）重要的生存標誌。

Paiva等研究了在不同細胞遺傳學預后因素MM患者中MRD檢測的意義，應用MFC分析241例接受ASCT后100d的MM患者的MRD情況，研究發現標危並且獲得MRD陰性的患者預后最好，高危且MRD陰性的患者預后中等，高危且MRD持續陽性的患者預后最差，說明在高危患者獲得MRD陰性是非常重要的。

Avet-Loiseau等對POLLUX和CASTOR兩個含Daratumumab治療複發/難治MM的臨床試驗進行進一步分析，發現在細胞遺傳學高危患者中，只有達到MRD陰性的患者在研究中未發生進展，認為達到MRD10-5時可以克服高危細胞遺傳學的不良影響。Paiva等應用8色流式檢測非移植MM患者的MRD，結果顯示高危MRD陰性者的疾病進展時間（TTP）明顯大於高危MRD陽性者，且與標危MRD陰性者的TTP相比並無差別。因此，對於高危MM患者，傳統意義的CR不再是其治療目標，達到更深層次的MRD陰性才可以克服高危細胞遺傳學因素帶來的預后不良影響。

對療效評價時間的建議

所有的療效評估均需要在開始新治療前的任意時間連續進行兩次，沒有規定連續兩次評估的最小間隔時間。但若是對療效進行確認或者PD，必須是兩份獨立的標本。MRD評價不需要進行連續兩次的評價，推薦在每個治療階段進行，例如誘導后、大劑量化療/ASCT、鞏固治療、維持治療，MRD僅在預計可能達到CR後進行。一旦經MFC或者NGS證實MRD陰性，即需要進行影像學檢查。

參考文獻

來源：劉俊茹, 李娟. 《中國多發性骨髓瘤診治指南(2017年修訂)》療效標準部分的解讀 [J].中華內科雜誌,2017,56( 11 ): 800-803

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