疾病簡介

肩袖由岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌的肌腱組成，附著於肱骨大結節和肱骨解剖頸的邊緣，其內面與關節囊緊密相連，外面為三角肌下滑囊。其環繞肱骨頭的上端，可將肱骨頭納入關節盂內，使關節穩定，協助肩關節外展，且有旋轉功能。岡上肌附著於肱骨大結節最上部，經常受肩峰喙肩韌帶的磨損，從解剖結構和承受的機械應力來看，該部位為肩袖的薄弱點，當肩關節在外展位做急驟的內收活動時，易發生破裂，因肢體的重力和肩袖牽拉使裂口愈拉愈大，而且不易癒合。

病因病機

多見於46歲以上男性，如為青年人，大多數伴有外傷史。肩袖受肩峰保護，直接暴力很少造成肩袖破裂。間接暴力多因肩袖隨年齡增長發生退行性變後上肢外展，手掌扶地驟然內收而破裂，尤因岡上肌肌力薄弱，而承受牽拉力最大，故易破裂。肩袖損傷依破裂程度可分為部分破裂和完全破裂兩類。若處理不當，部分破裂可發展為完全破裂。

肩袖根據損傷機制分為急性撕裂傷和慢性勞損傷兩種。急性撕裂傷常見於猛提重物、摔倒時肩部支撐、外來暴力牽拉等，如公共汽車上手扶拉杆站立的乘客，突然遇急剎車時失去身體平衡等，就有可能造成肩袖撕裂傷。慢性勞損傷常見於曾經摔傷，上肢撐地或用力提拉重物后引起。經常參加體育運動，曾經拉傷過肩關節，或過度使用上肢后引起;在長期從事網球、棒球、羽毛球、游泳、登山等需要上肢舉過頭頂的運動人群中也較多見。

在需要肩部外展、外旋及內旋的羽毛球運動中，肩袖損傷的發病率是比較高的。在肩部外展活動頻繁時，很容易受到過度牽拉、擠壓、摩擦，從而引起損傷，產生局部無菌性炎症，嚴重者甚至可引起岡上肌腱斷裂。羽毛球運動員在擊高遠球、平高球、大力殺球、抽球時，都要求手臂有外展外旋動作或外展內旋動作。此時，肩袖四塊小肌肉承受著不斷的牽拉和磨擦，如果肌肉長期處在超負荷狀態，就有可能引發慢性肩袖損傷；另外，動作不正確，經常使上臂處於外展60°至120°快速發力擊球，肩袖肌腱的負擔就會比正常發力擊球時大很多，慢性肩袖損傷的發病機率也會增加。如果突然手撐地跌倒、突然過度發力扣殺、上肢過度牽拉等，會引起急性肩袖損傷。

診斷

（一）臨床表現

當肩袖破裂時，患者常自覺有撕裂聲響，局部腫脹，皮下出血，傷后局部疼痛限於肩頂，並向三角肌止點放散，大結節與肩峰間壓痛明顯，患者主動外展上舉時疼痛，損傷嚴重的患肩因為肩關節上舉無力，需要對側手幫助才能完成上抬動作，有時候可能會有程度較輕的肩關節活動受限合併存在。功能鍛煉無助於肩袖撕裂的止痛。如果誤認為「肩周炎」，讓肩袖撕裂的患者繼續進行「爬牆」等運動鍛煉，或人為地強行手法松解肩關節，可能會造成肩袖裂口繼續擴大，最後形成巨大的或不可修復的肩袖撕裂，加重傷情，這是一種致殘性很高的疾病，應引起重視。

（二）體征

1、彈響：肩袖裂口經過肩峰下時則彈響，完全破裂者更為明顯；

2、疼痛弧：部分破裂者肩關節外展65°～125°範圍內出現疼痛；

3、裂隙：完全破裂者，可摸到破裂的裂隙；

4、肌肉萎縮：早期因三角肌遮蓋不明顯，中、後期岡上肌、岡下肌出現失用性萎縮，以岡下肌最為明顯。三角肌有時不但不萎縮反而肥大；

5、壓痛檢查：大結節與肩峰間壓痛明顯，根據壓痛部位的大小，可以確定肩袖破裂範圍。如果局部壓痛點用1％普魯卡因封閉，待疼痛消失以後患者可以主動外展肩關節，表明肩袖未破裂或僅為部分破裂，若封閉后仍不能主動外展，則表明嚴重破裂或完全破裂；

6、關節活動異常：肩袖破裂較大時患臂不能外展，而由聳肩活動代替。由於肩袖破損，三角肌的收縮，肱骨沿其垂直軸向上，迫使肩胛骨在胸壁上滑動並旋轉，出現肩關節活動異常，同時抗阻力外展力量減弱；

7、上臂下垂試：行局部麻醉后，將患側上臂被動外展至90°，如不加以外力支持，患肢仍能保持這一位置，表示肩袖無嚴重損傷，如不能維持被動外展位置則表明肩袖嚴重破裂或完全破裂。

（三）影像學輔助檢查

1、X線檢查

對肩峰形態的判斷及肩關節骨性結構的改變有幫助。部分肩袖損傷患者肩峰前外側緣及大結節處有明顯骨質增生。

2、磁共振（MRI）檢查

可幫助確定肌腱損傷的損傷部位和嚴重程度，尤其是磁共振造影檢查（MRA）可以清晰的顯示肩袖的部分撕裂,對診斷具有較高的價值。

3、超聲檢查

優點是無創性、可動態觀察、可重複、準確率高、能發現岡上肌以外的其他肩袖斷裂；操作方便、省時、費用低；能同時對二頭肌長頭肌腱病變做出診斷；對肩袖撕裂術后隨訪有其獨特的價值，其診斷的準確率為90％。

4、關節鏡診治

近年，關節鏡的檢查被認為是診斷肩袖部分撕裂的「金標準」，主要用於一些診斷較困難的病例。

肩袖損傷的幾個癥狀

1、肩關節疼痛

肩袖損傷在早期時，疼痛呈間歇性，在運動后及夜間卧向患側時癥狀加重，休息后減輕；肩上舉時，疼痛明顯或加重；打高球和扣殺時常肩部疼痛，減少高球和殺球訓練，癥狀會減輕一些。

肩袖損傷的急性期疼痛劇烈，呈持續性，在肩部活動后或增加負荷后癥狀會加重。如被動外旋肩關節也可以使疼痛加重。

2、肩關節功能障礙

肩袖損傷嚴重者，主動肩上舉、外旋、外展功能均會受限。其中，肩部外展與前舉範圍均小於45°，但被動活動範圍無明顯受限。

3、肌肉萎縮

常見於患病時間較長者，以岡上肌、岡下肌和三角肌萎縮多見。

4、盂肱關節內摩擦音

即盂肱關節在主動運動或被動活動中出現摩擦聲，常見於嚴重的肩袖撕裂者。

鑒別診斷

1、肩部骨折脫位；

2、牽拉肩；

3、肱二頭肌長頭肌腱斷裂，斷裂部多位於肱骨結節間溝處。急性外傷破裂時劇痛，肘部屈曲無力。慢性破裂者，屈肘力量逐漸減弱。抗阻力屈肘試驗無力感或疼痛加重；

4、肩袖損傷和肩周炎有區別。肩袖損傷是由外傷導致的，肩周炎是病理性的。肩周炎又稱五十肩或肩凝證，病變部位範圍很寬，指前胸大肌，後背闊肌，肱二頭，三頭肌，方肌，三角肌，岡上肌等肩關節周圍炎，而肩袖只指肩峰頭。相同和不同點是局部與整體的關係與關聯。治療上也有同和不同的治療。一個從外傷去考慮治療，一個從病理或生理為重的治療。

不少中老年人經常主訴活動時肩關節疼痛或僵硬，他們有著同樣的主訴和癥狀，當肩關節活動到某一角度時疼痛或無力，胳臂抬不起來，夜間睡覺經常會痛醒，不能側卧，疼痛持續一年以上，期間到過不少醫院簡徹，都當作「肩周炎」治療，但是久治不愈，曾做過手法推拿、理療、中藥、針灸、封閉等，也遵照醫囑每天堅持鍛煉，爬牆、拉吊環、棍棒操、繩操，雖然有過各種保守治療，但是仍不見好轉。每次運動后疼痛加重，情況在繼續壞下去。經過仔細的檢查后，發現原來他們都患了同一種損傷——「肩袖損傷」。

肩袖是肩關節內四根肌腱的統稱，它們呈袖套狀包繞肱骨頭。肩袖位於肩峰和肱骨頭之間，主要功能是幫助肩關節穩定和肩關節運動，保護肱骨頭不受三角肌牽拉上移，避免與肩峰撞擊，這是一組十分重要的結構。但肩袖也是一種非常容易受到損傷和撕裂的組織。

肩袖損傷在45歲以上，以肩關節疼痛和無力為主訴而就診的中年人病人中非常常見，患病率高達70％，遠遠高於所謂的「肩周炎」。過去，由於對這類疾病認識上的局限性和誤區，大多數病人被誤診為「肩周炎」，造成治療失誤和病人痛苦。引起肩關節疼痛的疾病很多，包括肩袖撕裂、肩峰撞擊症、喙突撞擊症、凍結肩、胸鎖關節病、SLAP損傷、肩前方不穩、腱病、鈣化性g岡上肌腱炎、頸椎病、胸廓出口綜合症等，這需要專門訓練的專科醫生和十分認真的鑒別診斷能力。

分期與治療

肩袖損傷分為肩袖腱炎和肩袖撕裂兩種情況。其中，絕大多數肩袖損傷是肩袖腱炎，一般及時進行綜合治療即可恢復，而肩袖撕裂則需要進行手術。

(一)分期

Neer (1972)將肩袖損傷分為Ⅲ期：I 期為年齡<25歲，病變可逆，活動時肩痛到活動期間痛，肩峰上區點狀觸痛，有疼痛弧，抗阻力時疼痛加重；Ⅱ期為年齡25～40歲，反覆創傷引起慢性肌腱炎，持續性肩痛，常於夜間加重，體征與I 期相似但更重；Ⅲ期包括完全性肌腱斷裂、骨性改變，年齡在40歲以上，病史長，可以輕度肩痛到嚴重肩痛，夜間為甚。肩活動範圍可從正常到嚴重受限，被動活動大於主動活動。

(二)治療方法的選擇

臨床應根據肩袖撕裂程度和患者的具體情況採取相應治療方法。

1、非手術綜合治療：適用於Neer I 期，特別是傷后少於3個月，肩袖部分撕裂、不願接受手術治療的完全撕裂和老年患者，予鎮痛、止血、脫水、活血化淤等藥物治療，同時配合局部痛點封閉、理療，並於患肩外展、前屈、外旋位予石膏或外展架固定3～4周，隨後進行肩關節功能鍛煉，多可收到良好的療效。

2、手術治療：若非手術綜合治療4～6周仍不能基本恢復肩關節的外展活動，則需考慮手術治療。手術治療適用於完全性肩袖撕裂和非手術治療不滿意的肩袖部分撕裂者。對肩袖完全撕裂者手術方法應選擇原肌腱附著區域肌腱-骨重新固定，用不可吸收縫線牢固縫合；對肩袖部分撕裂者，手術宜行斷裂部位吻合修復。

這裡主要介紹肩袖腱炎的治療。

早期主要是減輕疼痛和炎症，隨後可以通過物理及藥物治療、康復訓練提高一般適應能力和力量負荷練習等方法，促進損傷組織癒合和功能恢復。

第一步：減輕疼痛和炎症

治療方法與其他軟組織損傷的治療方法相同，主要有五方面：

1、 以休息為主，如需活動，在不引起患部疼痛為宜；

2、 及時冰敷，急性期或每次活動后，持續冰敷10-15分鐘；

3、 局部加壓，加壓包紮肩關節，在疼痛加重時期可以用支具保護；

4、 抗炎藥物治療；

5、 物理療法。超短波、超聲波、微波、激光、電刺激、TDP均有利於局部恢復。

第二步：促進損傷組織癒合和功能恢復

在炎症控制、疼痛減輕，病情相對平穩後進行。

1、康復訓練，主要是針對患側進行低強度的抗阻力量訓練，練習時必須掌握好強度和量，注意避免再次受傷；

2、物理療法；

3、提高全面身體素質；

4、合理安排患側肩部運動，逐漸加強力量的訓練，增強患部肌肉的力量恢復，同時避免患側肩部負荷過重，造成再次損傷。

肩袖損傷的自我康復練習

大家可以依照圖示進行幾種對肩袖損傷的康復有幫助的簡單練習方法。

準備一個彈力帶，將它固定於牆壁、門或者腳下。每周練3-4次。開始階段，每個動作5-6次為一組，做1-2組；隨後可根據恢復情況增加訓練強度，練習次數可逐漸增加至每個動作10-12次為一組，做2-3組。

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