E診斷：慢性骨髓炎的影像診斷
女，23歲，右大腿反覆腫痛3年。查體：右大腿粗大，壓痛。
慢性骨髓炎診斷與鑒別診斷
一、概述
急性化膿性骨髓炎急性炎症消退後留有死骨、竇道和死腔時稱之為慢性骨髓炎。大多數病例是由於急性期延誤診斷及治療或治療不當發展而來，該病呈慢性經過，病程長，常反覆發作，不易根治，易造成病殘，少部分病例可因皮膚長期炎症刺激而發生癌變，嚴重危害老年病人的身心健康，在臨床工作中應予以重視。
二、病因與分型
大多數病例是由於在急性期治療不當或不及時發展而來。部分病例是致病菌毒力低，機體抗菌能力強，一開始就表現為惡急性或慢性。開放性骨折感染的骨髓炎部分表現為慢性。部分病例是因為軟組織感染后再侵及骨膜及骨質表現為慢性經過。其致病菌最常見的依然是金黃色葡萄球菌，但病程長伴有竇道形成或創面較大者，常為多種細菌混合感染。
根據發病部位可分為：四肢長管骨慢性骨髓炎，特殊部位慢性骨髓炎；按病變範圍可分為：局限性與廣泛性慢性化膿性骨髓炎；按致病菌侵入途徑及感染形成過程分為：慢性血液性骨髓炎、外傷性慢性化膿性骨髓炎及醫液性慢性化膿性骨髓炎。
急性化膿性骨髓炎治療不及時或不徹底，在骨內遺留感染病變、死骨或膿腫，則可轉為慢性化膿性骨髓炎。病變可遷延數年、十年甚至數十年，局部竇道流膿，有時可流出死骨。
三、影像診斷要點
X線主要表現為廣泛的增生、硬化，骨膜新生骨顯著，甚至形成骨包殼，大片骨壞死膿腔和瘺道形成。骨內膜增生致髓腔變窄甚至閉塞消失，致使骨密度明顯增高。骨外膜增厚、增濃，其深層與骨皮質融合，表面形成層狀，導致骨幹增粗，輪廓不規整。較大的死骨易於發現，小的死骨可為明顯的骨硬化所掩蓋。CT比X線更容易發現死骨。慢性期，軟組織腫脹仍存，時輕時重，甚至形成局限性軟組織膿腫，邊緣比較清楚。慢性化膿性骨髓炎趨向癒合時，膿腔及死骨消失。骨質增生硬化逐漸吸收，骨小梁逐漸清晰，骨髓腔又重新出現，骨皮質外形亦漸趨變平，厚度亦趨正常，但骨的畸形可持續存在一個較長時期。
死骨和包膜形成是慢性骨髓炎的特徵性改變，並可伴有周圍軟組織膿腫或竇道，在MRI中上述病變具有各自的信號特徵閉：死骨在T WI和 r2WI中均為低信號，增強后也無明顯強化；骨髓腔內活動性炎症為不均勻長T1、長T2信號，而慢性纖維化組織和硬化骨在TlWI和T2WI中均為低信號；竇道為直線狀或曲線樣T2WI高信號影， 由髓腔延伸至周圍軟組織；骨髓和軟組織膿腫在TIWI為低信號，T2WI為高信號，增強后見膿壁強化。
四、鑒別診斷
根據病史、臨床癥狀及體征、x線攝片表現，診斷典型的化膿性骨髓炎並不難。但非典型病例應與下列疾病相鑒別。
1．骨腫瘤主要是硬化型成骨肉瘤，在病理本質上與骨感染完全不同，在骨科臨床處理上更有截然的區別，所以正確的鑒別診斷尤為重要。硬化型成骨肉瘤與低毒感染的慢性化膿性骨髓炎在臨床和x線攝片表現上十分相似，但硬化型成骨肉瘤無感染史，發展迅速，劇烈疼痛，夜間疼痛更為劇烈，血清鹼性磷酸酶多高於正常。而慢性化膿性骨髓炎具有急性感染史，多從急性發展而來，病程長，進展緩慢，時常反覆，多有竇道形成。
2．未分化網狀細胞肉瘤90％多見於30歲以下患者，老年人極為少見，主要癥狀是疼痛，初起為間歇性疼痛，很快發展為持續性，且難以忍受，患者於早期即可引起廣泛轉移而死亡。X線攝片表現主要為松質骨骨小梁不清晰，出現多個細小的邊界模糊區。新生骨呈層狀骨膜增生「蔥皮狀」改變，骨內緻密硬化，針狀骨及大理石樣改變，可出現膨脹性骨質破壞，形成菲薄的骨性包殼。主要侵犯長骨骨端及骨幹。
3．骨樣骨瘤多見兒童及及青少年，50歲以上少見。主要癥狀是夜間出現鈍痛或刺痛，初起時輕微、間斷，后變為持續性，服用少量水楊酸可使其緩解。位於長管狀骨的骨樣骨瘤常發生在骨幹上，在骨皮質內有一放射性透明陰影，這一陰影稱之為巢穴，巢穴內可以有不同程度鈣化灶。巢穴周圍是由硬化骨質包繞並伴有骨皮質增厚。這是由於骨膜下及內骨膜新骨形成所致。在極罕見的情況下，同一骨可以有幾個骨樣骨瘤，每一個骨樣骨瘤都有著自己的巢穴。骨樣骨瘤周圍硬化帶的反應範圍不一，有時可以將巢穴完全充滿，其巢穴是否存在以及其形態應藉助X線斷層或CT進一步檢查，加以確定。
五、討論
急性化膿性骨髓炎治療不及時或不徹底，在骨內遺留感染病變、死骨或膿腫，則可轉為慢性化膿性骨髓炎。病變可遷延數年、十年甚至數十年，局部竇道流膿，有時可流出死骨。
影像診斷要點：X線主要表現為廣泛的增生、硬化，骨膜新生骨顯著，甚至形成骨包殼，大片骨壞死膿腔和瘺道形成。骨內膜增生致髓腔變窄甚至閉塞消失，致使骨密度明顯增高。骨外膜增厚、增濃，其深層與骨皮質融合，表面形成層狀，導致骨幹增粗，輪廓不規整。較大的死骨易於發現，小的死骨可為明顯的骨硬化所掩蓋。CT比X線更容易發現死骨。慢性期，軟組織腫脹仍存，時輕時重，甚至形成局限性軟組織膿腫，邊緣比較清楚。慢性化膿性骨髓炎趨向癒合時，膿腔及死骨消失。骨質增生硬化逐漸吸收，骨小梁逐漸清晰，骨髓腔又重新出現，骨皮質外形亦漸趨變平，厚度亦趨正常，但骨的畸形可持續存在一個較長時期。
六、鑒別診斷
1、骨肉瘤：骨肉瘤骨破壞邊界模糊，並有瘤骨的出現。骨膜反應無修復趨勢，無死骨，短期內隨訪骨質破壞區擴大、瘤骨增多，骨膜反應層次模糊、甚至突破骨膜形成軟組織腫塊。
2、骨樣骨瘤
位於長管狀骨的骨樣骨瘤常發生在骨幹上，在骨皮質內有一放射性透明陰影，這一陰影稱之為巢穴，巢穴內可以有不同程度鈣化灶。巢穴周圍是由硬化骨質包繞並伴有骨皮質增厚。這是由於骨膜下及內骨膜新骨形成所致。在極罕見的情況下，同一骨可以有幾個骨樣骨瘤，每一個骨樣骨瘤都有著自己的巢穴。骨樣骨瘤周圍硬化帶的反應範圍不一，有時可以將巢穴完全充滿，其巢穴是否存在以及其形態應藉助X線斷層或CT進一步檢查，加以確定。
七、治療
1.治療原則
（1）術前、術中、術后要進行抗菌藥物治療。
（2）行病源清除手術。
（3）急性發作時，全身抗生素治療及手術切開引流術。
（4）惡變、或晚期多次手術、功能已喪失者，可行截肢手術。
2.用藥原則
（1）就診患者，抗生素多用口服或肌注和其他輔助藥物為主。
（2）住院手術患者，以靜滴、肌注為主。術前、術中、術後用葯至術后2周，同時輔以支持療法、輸血、血漿和人體白蛋白等。
（3）急性發作期患者須大劑量抗生素靜滴或早期切開引流手術。
（4）晚期患者、術后傷口延期癒合或多次手術未愈者，應採用支持療法、抗生素、對症治療等綜合治療，療程據病情相應延長。
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