中醫與便秘

和很多常見癥狀一樣，中國人治療便秘總是要碰到中醫。不管是現實中還是網路上，查詢便秘的治療一定會碰到海量的中醫療法。那麼使用中醫治療便秘究竟靠不靠譜呢？根據能查到的資料來看，這個問題還真不好回答。

先說診斷，中醫對於便秘的診斷是不靠譜的，這個問題比較好回答。便秘診斷的首要任務是區分器質性便秘和功能性便秘，把器質性便秘先甄別出來，剩下的功能性便秘才是要討論的問題。因為器質性便秘往往有明確的病因，部分如果不能及時診斷會造成嚴重的後果，比如直腸癌。純中醫顯然不具備鑒別診斷的能力。首先，很多器質性便秘的病因中醫並不清楚，中醫理論中便秘的所謂病機只是出於主觀想象。所謂肺熱肺燥、胃腸積熱、肝鬱氣滯都找不到客觀的依據，與真正能夠反應疾病本質的病理組織學改變也沒有聯繫。其次，中醫對便秘的檢查手段有限，不過是問癥狀、看舌體和把脈，連腹部查體都很粗略，更別說能夠觀察人體內部結構的影像學、內鏡檢查手段，以及反應人體生物化學改變的血清學檢查了。現實中，被當做普通便秘治療的直腸癌患者屢見不鮮，大多是出自對現代醫學不了解甚至排斥的所謂純中醫「高手」、「大師」之手。所以對於尚不清楚便秘原因，尤其是年齡較大、有癌症家族史、服用藥物、便秘同時伴有便血或消瘦的人，先要到正規醫院排除器質性便秘，然後才考慮治療的問題。

假如已經排除了器質性便秘，基本確定是功能性便秘的，是否就可以選擇中醫治療了呢？這是中醫與便秘的問題里不好回答的部分。

問題的節點首先出現在治療方案的選擇上。現代醫學的觀點比較統一，便秘的治療首選飲食和生活方面的調理，不能奏效，或者臨時救急的時候才考慮用藥物治療。一是因為只有通過飲食和生活調理，才有可能取得便秘的長期緩解。藥物的效果只能是臨時的，停葯癥狀就會出現。二是因為很多治療便秘的藥物存在不良反應，有些相對安全，有些相對危險，但沒有絕對安全。現代醫學對各種瀉藥的機理和潛在不良反應說的也很明白。

而與幾乎所有疾病的處理一樣，中醫對便秘沒有一個大家公認權威的處理方案。當然中醫可以辯稱是辨證施治，不可能有統一的方案。但是中醫關於便秘的辨證又都在試圖給便秘進行分型，分型的種類並不比現代醫學發現能夠引起便秘的疾病種類多，連零頭都不到。同一種辨證使用的治療方法基本固定。一方面，通過辨證希望在眾多病人中發現共性，簡化診療過程；另一方面，辨證又成為由於沒有客觀標準所造成的混亂的借口。這是所有偽科學的共同特徵，不是中醫特別埋汰。

歷史上和今天也有主張對便秘首先進行生活和心理調理的中醫，但這樣主張的中醫得不到大家的重視。原因有三：第一、中藥廠商的利益驅動：「大家都去生活調養去，誰來買我的葯？」第二、文化和宣傳的誤導：「中藥是植物葯，沒有毒副作用，可以經常吃、隨便吃。」第三、病人的急功近利：「我要快點好！」其中的第一和第三點，現代醫學也同樣存在。所謂的西醫醫生在廠商利誘和病人的急切要求下，大多不會向病人詳細闡述便秘的飲食和生活調整，而是開藥了事。但第二點卻是中醫藥所獨有的，原因很簡單：只有中國的藥廠產中藥，說明書隨便怎麼寫是中國人自己的事，即便說明書格式里必須有不良反應、禁忌症、注意事項，也可以全部用「尚不明確」矇混過去；西藥卻基本上全部來自國外藥廠，說明書也是照搬國外藥廠，很難形成中國特色。

中藥治療便秘效果如何？有些還是不錯的。我對此並不意外，因為這些效果都可以從現代醫學理論中的得到解釋，而與所謂潤肺、清胃熱、補氣血沒什麼關係。

要說明這個問題，需要簡單介紹一下現代醫學治療便秘的常用藥物——瀉藥的種類：第一種是容積性瀉劑，也叫膨脹性瀉劑，通過增加糞便的體積和水分促進排便，比如前面所說的膳食纖維；第二種是滲透性瀉劑，是一些小分子的可溶性物質，吃進去以後不能吸收，但在腸道里形成高滲環境，吸引水分被動從腸壁滲出，常用的如聚乙二醇、乳果糖；第三種是潤滑性瀉劑，大多是從下面用，相當於在大便表面塗抹了潤滑油，減少大便和腸壁的摩擦力，常用的是開塞露；第四種是促動力藥物，促進腸道蠕動，常用的莫沙比利、伊托必利、普卡必利等各種必利；第五種是刺激性瀉劑，直接作用於粘膜和腸神經，讓水和電解質主動向腸道內排出。其中第五種作用最強，也最不安全。第一種最安全，但起效慢。第二種安全性次之，但作用快。第三種多用來臨時救急。第四種安全的作用弱，作用強的有風險。

閱覽中醫治療便秘的多數方劑，其效果大多可以用第一、第三、第五種藥物的作用方式來解釋。比如治療便秘中藥中常用的甘草、枸杞子、松子仁、杏仁本身就富含膳食纖維；張仲景記錄的，被認為適合於一切便秘類型的「蜜煎導法」，就是一個用蜂蜜自製的開塞露；大黃見於很多便秘方劑中，比如麻子仁丸、六磨湯等，大黃導瀉依靠的就是其刺激性成分蒽醌。大黃也是現在很多中藥廠商宣傳的治療便秘藥物中的常用成分，比如好聽的「排毒養顏膠囊」。而刺激性瀉藥則是五種瀉藥裡面的次選之次選，原因不僅僅是造成結腸粘膜發黑形成結腸黑變病（見下圖），更重要的是其依賴性，會使病人停葯之後便秘加重。此外，中藥的配伍給藥物治療帶來了更大的風險。六磨湯中含有木香和檳榔，其中木香雖然似乎不是臭名卓著的含馬兜鈴酸的青木香，但網路上常見將兩者混淆，連我一開始搜索都以為青木香就是木香的別名，藥店小二是否能搞清我就不知道了；至於檳榔，世界衛生組織下屬的國際癌症研究機構認為是一種致癌物，尤其是口腔和食管癌。濟川煎也是常用的中藥便秘方劑，其中的澤瀉有肝腎毒性。總的來說，中藥治療便秘並沒有神秘的地方，反而是故作神秘增加了治療的風險。

現代醫學一直對所有可能有效的治療方法持開放態度，不管是來自名門正派還是歪門邪道，因為現代醫學自身也經歷過非主流的冷遇。進入的門檻也很簡單，就是實驗和實踐。實驗就是隨機對照實驗。理論上完全真實、嚴謹、客觀的隨機對照實驗結果會在實踐中得到驗證。但是「完全真實、嚴謹、客觀」只是一種理想狀態，這也是大部分實驗結果沒有資格進入實踐的原因。有關中藥治療便秘的研究非常之多，幾乎全都支持中藥有效。問題是，這些研究絕大多數是中國人做、中國人用中文寫發表在中文雜誌上。有人不厭其煩的檢索了大量的中藥治療便秘的文章，希望通過分析所有這些研究中的病人得出一個較為全面的結論。這種工作叫做薈萃分析。一開始找到了62篇文章，去除4篇純文獻綜述的，2篇研究繼發性便秘的，10篇和中草藥無關的，2篇對比中西醫結合和純西醫或按摩的，剩下44篇。再細讀，又剔除3篇不是隨機對照的，又扔掉6篇懷疑一稿多投的（我第一次在薈萃分析中看到這種剔除原因），最後剩下35篇。分析結果顯示：中草藥比所有常用的便秘藥物效果都好，但不如按摩。

假如這就是真實的情況，我想起了一句名言：全世界所有研究便秘治療的專家、廠家歷盡千辛爬到山頂，按摩師早已在此恭候多時了。