如何應對哮喘急性發作
哮喘作為一個慢性疾病，其發病率越來越高。最近有一個大新聞就是俄羅斯黑客曝光運動員基於醫療原因使用禁藥。這時候大家發現運動員里哮喘發病率很高。實際上越是發達國家、越是環境衛生良好家庭長大的孩子越容易有哮喘。在中國，上海的哮喘發病率顯著高過中西部地區。哮喘在今天中國成為一個發病率頗高的流行病。而哮喘的急性發作如何控制成為一個重要課題。那麼，今天我們來說說如何應對哮喘的急性發作。
目前醫學界的共識是，哮喘患者的成功管理包括以下4個基本要素：
1，對癥狀及肺功能的常規監測
2，通過患者教育建立臨床醫師與患者的夥伴關係
3，控制引起哮喘發作的環境因素(觸發因素)及共存疾病
4，正確的藥物治療
患者與醫生缺乏夥伴化關係，導致醫療措施難以起效
但很可惜的是，在今天中國的醫療制度設計、醫療環境下，【醫師與患者的夥伴關係】那就是夢幻泡影呀！因此，哮喘控制不良，哮喘急性發作的患者較多。醫生如何面對哮喘急性發作呢呢？
哮喘急性發作處理的基本原則如下：
1，評估發作的嚴重程度
2，早期可增加吸入性短效β受體激動劑的使用頻率，並考慮對重度發作同時使用異丙托胺
3，如果患者對吸入性短效β受體激動劑沒有即時且顯著的反應，則開始使用全身糖皮質激素
4，對治療反應進行頻繁的(每1-2小時)客觀評估，直至記錄到明確、持續的改善
5，若患者4-6小時后對治療仍沒有良好反應，則將患者收入至高度監測和治療的醫療機構
6，教育患者關於早期識別及治療複發性發作的自我管理原則，並針對複發性癥狀制定「哮喘行動計劃」，這樣有助於患者減少急性發作頻率，改善長期預后。
從根本上講哮喘急性發作治療的目標是減少致病性事件、減少哮喘對病人的損傷和風險、減少住院率和進入ICU的可能性。不能達到上述目標的急性發作期干預都可以認為是無效的。
對於哮喘急性發作一般有兩步處理。一，患者的即時處理；二，轉診給醫生。
一，患者的即時處理
有些患者對哮喘癥狀加重非常敏感，而其他患者只有當氣流減低變得顯著時才能察覺到。對於后組患者，呼氣峰流速(peak expiratory flow, PEF)的下降可能是哮喘控制正在惡化的最初體征。峰流速值較正常值或患者的個人最佳值下降20%以上則表明存在病情惡化，且有助於衡量變化的嚴重程度。峰流速降低到基線水平的50%以下應被認為是重度發作。
國際上提倡哮喘病人在家行呼氣峰流速（peak expiratory flow, PEF）測定。個人家用峰流速計容易獲得、價格便宜且易於操作。由於測定結果與患者的使用技術密切相關。因此，臨床醫師應定期檢查患者使用峰流速計的情況，並糾正其操作中的錯誤。但很可惜的是，國內患者使用家用峰流速計的並不夠普遍。採用讓患者同時採用哮喘癥狀與家用峰流速儀來監測其病情為最佳的監測方法。可以讓患者寫日記，記錄每日的PEF讀數以及有無任何哮喘癥狀。這種雙重方法可幫助患者觀察觸發因素暴露與峰流速下降和/或哮喘發作之間的因果關係。患者應認識到這種監測是為了檢查治療效果，並為可能的病情惡化發出早期預警。
當患者識別到哮喘發作開始時，他們應當如下自我給予吸入性短效β受體激動劑：定量吸入器(metered dose inhaler, MDI)給予2-6噴(根據個體通常有效且耐受的劑量)。同時患者可以吸入常規劑量的糖皮質激素或者直接吸入4倍常規劑量的激素。當然，上述措施也可以採用霧化方式完成。給予上述措施後患者應再次進行峰流速測定。根據對吸入型β受體激動劑的初始反應，患者選擇繼續自我治療或者轉診醫生。如上述措施未能即時且顯著見效，可以在20分鐘后再次吸入短效β受體激動劑。而糖皮質激素應在初次吸入的至少30分鐘后才能再次吸入，此時不建議繼續常規劑量而應該至少4倍常規劑量激素吸入。上述措施如仍無效建議直接轉診醫院。
病人自覺發作時應立即吸入藥物治療
對於那些有重症哮喘發作傾向、存在住院或入住ICU可能的哮喘病人而言，可以立即開啟短程口服激素治療，這個時候不宜僅吸入糖皮質激素來等待醫生救助。口服激素的劑量採用潑尼松0.5mg/kg.d----1mg/kg.d或其他激素的等效劑量。其療程應該偏短，不需要住院的病人一般5-7天，較危重的住院病人需10-14天。療程足且臨床明顯見效則迅速減量並停用----可用吸入激素替代。
有人會問，為什麼要求有重症哮喘發作傾向病人立即予以口服激素，而不是繼續吸入糖皮質激素？為什麼急性發作時需吸入常規劑量的4倍激素吸入呢？為什麼是糖皮質激素吸入30分鐘后再吸入呢？
目前認為，對嚴重哮喘發作而言，及時給予口服糖皮質激素很可能是降低急性哮喘發作住院治療的最有效策略。 而哮喘急性發作期時使用加倍劑量的糖皮質激素吸入不能減少對口服激素需求，不能減少住院率！一項良好執行的雙盲安慰劑對照試驗納入了390例哮喘患者，受試者在哮喘癥狀加重時被隨機分配到其通常劑量吸入型糖皮質激素加倍組或安慰劑組(兩組使用相同的吸入裝置給葯)。在1年的研究過程中，全部患者中超過半數經歷了哮喘加重發作，12%最終需要使用潑尼松龍進行全身糖皮質激素治療以控制癥狀。兩組患者對於全身糖皮質激素治療的需求的差異無統計學意義，這表明，一般來說，急性情況時使用加倍劑量方式吸入糖皮質激素對哮喘急性發作的進展幾乎沒有臨床影響。
了解糖皮質激素機制的醫生都明白，糖皮質激素通常劑量下是通過其基因機制起效，一般其臨床見效在30分鐘以後。除非使用非常大激素量（例如激素衝擊量），否則不可能幾分鐘內見到臨床療效。這也是為什麼反對短時間內反覆用糖皮質激素的原因。
激素起效需要一定時間
既然雙倍劑量吸入糖皮質激素無效、短時間內反覆用激素無效，那怎麼辦？目前有臨床研究認為，4倍劑量的激素吸入或許能減少全身用激素可能，不過證據還不充分。也就是說，現在傾向於，哮喘急性發作時，加倍激素吸入並不能減少全身用激素的可能性。在吸入常規劑量糖皮質激素后，較高頻率的吸入性短效β受體激動劑卻沒有即時且顯著的反應，則應該在吸入常規劑量的4倍激素。但這應該至少是前次吸入治療的30分鐘后。當然也可以直接初次即吸入常規劑量的4倍。如上述措施仍無效，應該直接全身用糖皮質激素，而不是一味繼續加大激素吸入。只有這樣才能降低哮喘急性發作的住院率、ICU入住可能。
二，需要轉診給醫生的指針
有一些致病性哮喘發作提示，在這些情況下不應該是等待【患者即時處理的反應】：
1，既往重度發作[如，進行插管或入住重症監護病房(intensive care unit, ICU)]
2，過去1年有2次或更多次因哮喘住院治療
3，過去1年有3次或更多次因哮喘急診科就診
4，過去1月因哮喘住院或急診科就診
5，每月使用超過2罐(canister)短效β受體激動劑
6，難以感知哮喘癥狀或發作的嚴重程度
7，社會經濟地位低、居住在內城區、違禁藥物使用、重大的社會心理學問題
8，共病，如心血管疾病、慢性肺病或精神疾病
除上述因素提示需要轉診外，還有一些臨床跡象提示需要即時轉診給醫生，而不是等待【患者自我即時處理】的反應性。例如：奇脈(即吸氣時收縮壓下降至少12mmHg)、使用輔助吸氣肌(如，胸鎖乳突肌)、顯著出汗、因氣促而不能仰卧，均提示嚴重的氣流阻塞。遺憾的是，這些表現並不是嚴重發作的敏感指標；多達50%的嚴重氣流阻塞患者並不會表現出上述任何異常。
沒有上述情況的前提下，一般是患者即時處理，並根據即時處理的效果決定下一步診療措施。
根據【患者即時處理的反應】的轉診指針
如果複測峰流速增加至患者個人最佳值的80%以上，則患者可能能夠安全地繼續自我治療。
對於對吸入型短效支氣管擴張劑反應不完全的患者，如果複測峰流速增加至患者個人最佳值的50%-79%，則患者應開始口服糖皮質激素並儘快轉診給醫生。對嚴重哮喘發作及時給予口服糖皮質激素很可能是降低急性哮喘發作住院治療的最有效策略。
對於患者即時處理后，PEF仍低於基線的50%、有重度哮喘發作的癥狀或體征(如，顯著氣促)，或具有致命性發作的高風險，則應立即就醫。在等待醫療援助時，應繼續給予吸入短效β受體激動劑並可以口服標準劑量的糖皮質激素。
三，轉診給醫生后的醫生處理原則
1，評估動脈血二氧化碳分壓：急性哮喘發作中，呼吸驅動力幾乎總是增加，導致過度通氣及PaCO2相應降低。因此，升高的或甚至正常的PaCO2水平提示，氣道狹窄非常嚴重。不過大多數病人或許並不需要做此檢查，臨床醫生可以根據經驗判斷病人的嚴重度，較輕的急性發作可以避免此檢查。
2，胸部影像學檢查：哮喘急性發作時的胸部X線檢查除發現哮喘應有的肺部過度充氣外，真正有意義的異常發現（胸、縱隔氣腫、肺炎或肺不張）約2%。所以一般不需要影像學檢查，除非在如下情況：
a,體溫>38.3℃、
b,無法解釋的胸痛、
c,白細胞增多或低氧血症、
d,靜脈注射毒品濫用、
e,免疫抑制治療中或免疫缺陷病人
f,肉芽腫性疾病、
g,近期癲癇發作、
h,癌症、
I，胸部手術或心力衰竭的病史
3，接診完善檢查的同時採取如下措施：
a，立即予以全身激素：沒有嘔吐、進食困難者，可以口服。一般40-60mg潑尼松。值得注意的是全身性糖皮質激素要直到給葯后長達6小時時才會有臨床上明顯的起效，因此醫生不應該在此期間加量予以激素。如果明確患者已經全身用激素達到標準劑量，應該繼續等待至少6小時后再評估。如有可能危及生命的哮喘發作，建議予以每6-12小時甲潑尼龍60-80mg。
b，通過持續氣流霧化給予2.5-5mg的沙丁胺醇(或等效藥物)，每20分鐘給予一劑，連續給予3劑，然後根據需要每1-4小時給予2.5-10mg。對於危重症患者，一些臨床醫生傾向於使用持續霧化，10-15mg持續1小時給葯。
c,吸入型抗膽鹼能類藥物: 重度哮喘發作的患者加用異丙托胺,異丙托胺的成人霧化劑量是每20分鐘500μg，連續給葯3劑，隨後按需給葯。因為包含異丙托胺和沙丁胺醇兩種藥物的MDI配方含有可能引起過敏反應的大豆卵磷脂，故不應用於對花生或大豆高度敏感的患者，不過，目前僅含異丙托胺的MDI製劑已不再含有大豆卵磷脂。為安全計，不建議使用兩個藥物聯合的MDI配方。
d,硫酸鎂：常規哮喘治療1小時內無效，則應該立即靜脈用硫酸鎂50mg/kg(最多2g)的劑量靜脈給予硫酸鎂，持續20分鐘。注意對腎功能不全者可能需要調整劑量，除此外硫酸鎂靜脈使用的安全性很好，療效也很肯定。對於可疑危及生命的哮喘發作，不需要等待1小時，而可以立即給予。
一項針對這些研究的meta分析發現，當在支氣管擴張劑和糖皮質激素的基礎上加用硫酸鎂時，可有效預防中至重度哮喘急性發作住院。每治療4例患兒即可減少1例住院。另一項系統評價和meta分析在5項獨立的研究中評估了對182例β受體激動劑治療無效的患者使用鎂劑治療的效果，結果發現，使用鎂劑顯著改善了呼吸功能測試結果，也減少了住院次數。
減少住院、入ICU需求等最肯定的治療即全身用糖皮質激素、靜脈用硫酸鎂。
e,皮下或肌內注射腎上腺素或特布他林 :對於吸氣流較弱的重度哮喘發作兒童，或者因焦慮而無法配合初始霧化治療或初始霧化治療療效欠佳的幼兒，皮下或肌內快速注射β受體激動劑(可能優於吸入該葯。肌內注射的藥物吸收更快，但尚無研究對此進行直接比較）。通常，對於通氣較差的重症患者，應在到達急診科后數分鐘內給予皮下或肌內注射，同時開始沙丁胺醇治療並建立靜脈通道。但醫生應該明白上述措施對成年病人的副反應。只有權衡好處大於坏處時才考慮上述措施。
對於哮喘重症急性發作需要明確反對的治療方案，因為這些方案已經明確無效。
a，甲基黃嘌呤，即茶鹼藥物 。不能減少住院率，但對於急診發作后的維持治療可能有益。
b，吸入型糖皮質激素 。對於維持治療有益，但重症急性發作時不能減少住院、入ICU可能。
c，無足夠證據下經驗性予以抗生素-----除非有足夠證據提示細菌感染。
d，白三烯受體拮抗劑:急診搶救時無效，但對於後續治療是有益的。
抗IgE藥物、 抗IL-5治療等新的治療藥物和策略對於急性發作的價值仍需進一步研究。
四，極危重患者的氣管插管的指針與準備
對於大部分患者(包括哮喘患者)，由3項臨床評估組成的簡單評估方法可區分需要氣管插管的患者：
1，氣道通暢是否不能維持或保護？
2，氧合或通氣功能是否衰竭？
3，預計病情是否惡化(特別是氣道)？(即，預計的臨床病程是什麼？)
這些需要足夠經驗的醫生來判斷氣管插管的必要性。醫生應該明確氣管插管本身會帶來很大的副反應。但氣道保護受到嚴重危險而危及生命，則應該氣管插管。予以：預充氧、利多卡因預處理氣道、氯胺酮麻醉有利於氣管插管實施。
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