糖尿病科普連載系列之五——糖尿病急性併發症之酮症酸中毒
通過前幾期的講述，想必大家對於糖尿病的定義、分型、臨床表現及診斷都有了基本了解，當糖尿病診斷及分型確定后，要對糖尿病的併發症及合併症進行評估。糖尿病的併發症分為急性併發症及慢性併發症。急性併發症包括感染、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高滲昏迷、糖尿病乳酸酸中毒等。慢性併發症包括糖尿病大血管病變、糖尿病視網膜病變、糖尿病腎臟病變、糖尿病周圍神經病變及糖尿病足等。臨床工作中，患病年限與併發症的發生及嚴重程度密切相關。很多患者拿著自己的檢查結果，看著上面圖文並茂的結果卻完全不知所云。通過接下來糖尿病相關併發症的介紹，相信，大家對於自己的檢查結果也會有更加深入的了解。今天為該系列連載的第五期——糖尿病急性併發症之酮症酸中毒。仍然先以下面這個典型的病例展開討論。還是這句話：我的原則是保證知識的準確性，深入淺出，做讓大家都能聽得懂的科普。
臨床病例
患者女性，38歲，因「體重減輕、夜尿頻半年，頭昏、噁心2天」就診。
患者近半年來口乾、多飲、尿頻，體重減輕約8公斤，未重視。一周前體檢查空腹血糖20.7mmol/L，開始控制飲食，癥狀無緩解，未監測血糖。入院前2天起出現頭昏，食慾缺乏，噁心，伴煩躁，心悸，來院急診。自發病以來，無發熱、尿急、尿痛、嘔吐、腹瀉。否認既往高血壓病史、血脂異常史、冠心病及腦血管疾病。有糖尿病家族史，外婆、舅舅及母親均為2型糖尿病。
體格檢查：身高157cm，體重63kg，腰圍78cm，計算體質指數BMI為25.56kg/m2。平車推入診室，神志清，精神萎靡，對答少，呼吸30次/分。呼氣有爛蘋果味。血壓106/60mmHg。皮膚彈性差，脫水貌。口唇乾裂脫皮。頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張。甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音請，未聞及啰音，心率130次/分，心律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音。腹部平坦，無壓痛、肌衛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝區叩痛陰性，雙腎區叩痛陽性。移動性濁音陰性。雙下肢無水腫。
實驗室檢查：入院后隨機靜脈血糖22.4mmol/L；尿常規：尿糖（++++），尿酮體（++++），尿白細胞572個/ul；血氣分析：PH7.18，氧分壓75.5mmHg，二氧化碳分壓26.6mmHg；血常規：白細胞19.2×109/L，中性粒百分比91.6%；肝功：白蛋白45gL，谷丙轉氨酶8U/L，穀草轉氨酶11U/L；腎功：尿酸166umol/L，肌酐38umol/L，尿素氮3.9mmol/L；心電圖示竇性心動過速；檢測谷氨酸脫羧酶抗體和人胰島細胞抗原2抗體（均為1型糖尿病特異性抗體）均為陰性。
什麼是糖尿病酮症酸中毒？
酮症酸中毒是糖尿病最常見的急性併發症，1型糖尿病易發生，2型糖尿病在誘因存在時也會發生。發病率約佔住院糖尿病患者的14%，特點是：起病急，進展快，是由胰島素缺乏引起的以高血糖、高血酮及代謝性酸中毒為主要生化改變的臨床綜合征。
為什麼糖尿病患者會發生酮症酸中毒？
酮體是肝臟中脂肪分解成脂肪酸的中間代謝產物，正常情況下，機體產生少量酮體，血中酮體濃度很低，尿中也測不到酮體。當糖尿病患者胰島素分泌不足，血糖應用受限時，機體主要依賴於分解脂肪提供能量，而脂肪分解過多時，酮體濃度增高，一部分酮體可通過尿液排出體外，形成酮尿。酮體是酸性物質，在血液中積蓄過多時，可使血液變酸而引起酸中毒。
敲黑板：血液中酮體升高都是因為胰島素缺乏嗎？
錯誤。當患者因為病情較重、胃腸疾病等各種原因引起進食量不足，攝入糖分不足時，患者體內缺乏糖分，如飢餓、禁食、嚴重的妊娠反應情況下，脂肪也可分解過多引起酮體增高。故有的患者血糖正常時查酮體弱陽性，可能由上述原因導致而非胰島素分泌不足。
糖尿病酮症酸中毒的常見誘發因素有哪些？
胰島素使用不當：胰島素突然減量或者隨意停用，胰島素失效等；
感染：為最常見的誘因，呼吸道感染最為常見，還有消化道感染、泌尿系統感染、闌尾炎、腹膜炎、盆腔炎、下肢及會陰部皮膚的感染等；
飲食不當：進食過量的高脂高糖食物及飲酒等；
應激、外傷、手術、麻醉、妊娠、甲亢、急性心肌梗死、心力衰竭、腦血管意外、外傷、手術、麻醉及嚴重的精神刺激等。
其他：某些藥物如糖皮質激素、非典型抗精神病藥物以及免疫抑製劑的應用等。
糖尿病酮症酸中毒的臨床表現是什麼？
血糖明顯升高，食慾減退、噁心、嘔吐，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味，脫水（尿量減少，皮膚彈性差，眼球下陷），心率加快、血壓下降甚至神志障礙等癥狀。至晚期時各種反射遲鈍甚至消失，嗜睡以至昏迷。
懷疑酮症酸中毒需要進行哪些檢查？
血糖：血糖多為16.7~33.3mmol/L，有時可達55mmol/L以上；
血尿酮體：血酮體升高，尿酮體陽性；
血氣分析：血漿CO2結合力降低，標準碳酸氫、緩衝鹼低於正常，鹼剩餘負值增大，陰離子隙>16，血漿pH<7.35；
腎功及電解質：明確是否存在腎功能損害及電解質紊亂。
酮症酸中毒治療？
一旦懷疑此症，需立即就診並住院治療，治療上主要予以降糖、補液、糾酮、維持電解質及酸鹼平衡為主要原則。由於治療較為專業複雜，此處不做過多講解，患者需要積極配合治療，能進食水者多飲水，促進尿酮體排除。防止出現嚴重後果。並且需要避免隨意停用胰島素及感染等誘因，預防酮症酸中毒發生。
結合上述病例，該患者診斷為糖尿病酮症酸中毒。診斷依據如下：
具有糖尿病酮症酸中毒的誘因，即患者尿常規白細胞升高（尿路感染的指標），存在感染誘因，且未應用降糖藥物及胰島素，血糖控制較差；
且具有此症的典型癥狀及體征：頭昏，食慾缺乏，噁心，伴煩躁，心悸，精神萎靡，對答少，呼吸加快，呼氣有爛蘋果味，皮膚彈性差，脫水貌，口唇乾裂脫皮；
輔助檢查支持：入院后隨機靜脈血糖22.4mmol/L；尿常規：尿糖（++++），尿酮體（++++），血氣分析：PH7.18，氧分壓75.5mmHg，二氧化碳分壓26.6mmHg。
糖尿病急性併發症之酮症酸中毒就像大家科普這些，那麼大多數2型糖尿病患者更加關注的慢性併發症是怎麼回事呢？請聽下回分解。
下期預告：糖尿病科普連載系列之六——糖尿病慢性併發症之大血管病變