小柴胡湯與三仁湯的異同

一日腦子裡一直回放著一句話：「上焦得通，津液得下，胃氣因和。」其中「上焦得通」四字，似乎總領其綱。這句話是對小柴胡湯功效的論述。然筆者由此想到了三仁湯。吳鞠通在《溫病條辨》中有言：「惟以三仁湯輕升上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也。」此處三仁湯的重點落在「上焦」，而小柴胡湯的本意似乎也在開上焦。或許可以說，這兩方都是以開上焦為先，以此為順。

臨床與書本最大的不同就在於：臨床可以將書本的知識無限放大，甚至「難溯」其源。門診上，當高建忠教授老師用到柴胡桂枝湯和小柴胡湯時會說：「這兩方的區別在於一方作用部位相對偏於表，一方作用部位相對偏於里」。同樣用到三仁湯和甘露消毒丹時，高建忠教授也會說：「這兩張方劑的區別在於一方作用部位相對偏於在表，一方作用部位相對偏於在里。」很明顯這兩組方劑治療側重點不同，但若從調理三焦津液方面入手，是否有相通之處？葉天士曾言：「辨營衛氣血雖與傷寒同，若論治法，則與傷寒大異。」比較三仁湯與小柴胡湯，柴胡桂枝湯偏於治表，甘露消毒丹偏於治里。

《外感濕熱病篇》開篇即言：「蓋傷寒之邪，留戀在表，然後化熱入里。溫邪則熱變最速……」，「若其邪始終在氣分流連者，可冀其戰汗透邪，法宜益胃，令邪與汗並，熱達腠開，邪從汗出。解后，胃氣空虛，當膚冷一晝夜，待氣還自溫暖如常矣。」如將此兩條相參而看，可以得到如下結論：

首先，小柴胡湯與三仁湯相較，小柴胡湯相對偏於表，三仁湯相對偏於里；其次，溫熱之邪流連氣分者，可通過汗解，似乎與太陽證相似，卻是太陽之里；另外，解后胃氣空虛，非以補之，葉天士明言須待「氣自還」，也可用小柴胡湯微和胃氣。

見一患者，女，46歲，2012年7月3日就診。自訴口苦20餘天，咳嗽，痰多。伴見全身乏力，目困、目癢，食慾欠佳。舌質暗紅，舌苔白膩，脈象細緩。

高建忠教授疏一方：柴胡9克，黃芩12克，炒杏仁12克，白蔻仁(後下)6克，生苡仁15克，姜半夏9克，厚朴9克，通草3克，竹葉3克，滑石（包）18克，炒萊菔子12克，雞內金15克。5劑，水煎服，日１劑，早晚飯後溫服。

2012年7月10日二診：葯后諸症好轉，大便有下墜感。舌苔薄白膩，脈象細弦緩。

換方為：蒼朮12克，厚朴9克，陳皮12克，茯苓15克，姜半夏9克，雞內金12克，焦山楂12克，柴胡9克，黃芩6克，生薏苡仁15克，炙甘草3克，乾薑3克。5劑，水煎服，日1劑，早晚飯後溫服。葯后病癒。

高建忠教授曾說：「小柴胡湯與三仁湯都可以治氣、治三焦，所不同者，小柴胡治氣滯偏熱也可見虛，三仁湯治氣滯兼濕兼熱。臨證時，氣滯、濕郁極易化熱，故常用小柴胡湯與三仁湯合方。」患者就診初期，咳嗽、痰多因濕留肺經所致，濕阻於肺，氣機不暢故而全身乏力，口苦屬少陽也可看作是氣滯化熱的表現，故而選方小柴胡湯合三仁湯。二診精神好轉，口苦、咳嗽、痰多已無，治由上焦轉入中焦。恢復中焦升降，使患者納食、大便正常，待正氣來複而身體自健，這是高建忠教授常用的手法。

這是一種解釋，然令筆者思考的是另外一層含義。前面提到三仁湯與小柴胡湯都是以開上焦為順，而三仁湯「輕宣上焦」目的是濕隨氣化，重點落在「脾」上，小柴胡湯開通上焦目的是「和胃氣」，重點落在「胃」上。葉天士認為「柴胡劫肝陰」故常不用柴胡，《臨證指南醫案》中載有如下一則醫案：

陳，熱病後，不飢能食，不寐，此胃氣不和。香豉，黑山梔，半夏，枳實，廣皮白。

此處，葉天士和胃氣之法選用梔子豉湯，同時加行氣之枳實、陳皮，其著眼點也是上焦，與小柴胡湯有異曲同工之妙。是否可以這樣理解：上焦通則氣化、濕化、胃氣和，而胃氣和則人身安健。

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