Bernard PRENDERGAST：TAVI在外科生物瓣退化中的應用前景

編者按：

經導管心臟瓣膜病介入技術目前在發達國家已得到了廣泛應用，而中國及亞太地區仍處於起步階段。本次2017成都國際心臟瓣膜病介入治療學術會議圍繞經導管主動脈瓣植入（TranscatheterAortic Valve Implantation，TAVI）技術展開，邀請了BernardPRENDERGAST介紹了TAVI技術在外科生物瓣退化中的應用前景、技術挑戰及針對性策略，供各國學者交流學習。

Bernard PRENDERGAST教授精彩授課

　　外科瓣膜手術有一段非常耀眼的歷史，第一例外科瓣膜手術開展於上世紀50年代，在這數十年間，誕生了很多類型的外科人工瓣膜，其中有一部分已經被指南所接納並推薦，被證實可以減少出血併發症的發生，並降低瓣膜相關的血栓風險。

　　生物瓣膜出現退行性病變並伴功能減退的機制主要有以下幾點。首先是瓣膜結構的改變，包括鈣化、纖維化、撕裂以及脫垂等等，並可能導致患者血流動力學的改變。二是非結構上的改變，包括瓣周漏、瓣膜位置不正、瓣膜尺寸不合適等等。三是瓣膜相關的血栓的形成。四是心內膜炎累及生物瓣膜的相關結構。

　　結構性瓣膜退化（Structural ValveDeterioration）的定義如下圖，這是一個十分標準化的定義，主要包括四個方面：中度血流動力學改變的SVD、重度血流動力學改變的SVD、形態學發生改變的SVD以及瓣葉功能異常。該定義對我們準確評判瓣膜的耐久度來說十分重要。

　　目前我們來自真實世界的關於瓣膜耐久性的數據十分有限。來自加拿大的VIVID研究顯示，生物瓣膜的耐久度大約為9年左右。若我們想將生物瓣膜運用於更為年輕的患者，9年顯然是遠遠不夠的。所以我們亟需找到生物瓣膜退化的的應對策略。

　　而瓣中瓣TAVI技術正是可以用來處理退化生物瓣膜的有效手段之一。就目前的數據顯示，瓣中瓣TAVI可以有效降低跨瓣壓差，明顯改善瓣膜的返流情況，同時明確提高患者的心功能。瓣中瓣TAVI的數量正在逐年增長。

　　為確保手術的成功，手術團隊要仔細的了解我們面對的生物瓣膜的特徵，並對我們所使用的TAVI設備了如指掌。下圖是目前經常使用的各類生物瓣膜，可以看出其結構特點各異、差異很大，但需要注意的是，當我們在導管室通過影像來觀察患者體內的生物瓣的時候，要準確區分它們、並判斷其與我們植入的TAVI瓣膜的位置關係就不是那麼容易了，甚至可以說難度很大。

　　正確選擇瓣膜的尺寸也是至關重要的。TAVI瓣膜在設計之初並沒有考慮到瓣中瓣的需求，導致其在結構特點上或許並不適合瓣中瓣手術。瓣膜過小或者瓣膜擴張不全都會帶來糟糕的臨床結果，造成不良事件的發生。TAVI瓣膜和原來的生物瓣膜的相對位置也需要術者的仔細考量。

　　我們還必須了解瓣膜周圍的解剖結構。冠脈開口距瓣膜植入處非常近，在植入過程中很容易被阻塞，而阻塞冠脈會直接導致患者死亡率的增加。我們可以在術前進行CT檢查，對冠脈開口的高度進行估計，計算好瓣膜植入的合適位置。

　　最重要的一點就是我們要繼續發揚創新的精神。我們一直期待著手術設備與手術技術的不斷發展與進步。

　　總的來說，瓣中瓣TAVI是針對退行性生物瓣膜的有效應對手段，其手術量在近年來也在不斷增加。我們要了解所使用的瓣膜的形態特徵、要注意選擇尺寸合適的瓣膜、要避免阻塞冠脈，期待新的手術技術與方法的出現。