系統性紅斑狼瘡患者如何正確服用激素？

來源：SSDM 風濕中心

浙江紹興市人民醫院內分泌科俞鍾明醫生

系統性紅斑狼瘡（SLE）個體差異很大，目前還沒有根治的辦法，但恰當的治療可以使大多數患者達到病情的完全緩解。激素是治療SLE最基本的藥物，不同病情激素的應用應有區別。

（1）輕型SLE：短期局部應用激素治療皮疹，但臉部應盡量避免使用強效激素類外用藥，一旦使用，不應超過1周。小劑量激素（如潑尼松≤10毫克/天）可減輕癥狀。上海陳順樂教授提出PMC方案（小劑量激素、MTX和氯喹），適用於輕中度活動而無明顯內臟累及的患者，療效顯著且減少了感染和庫欣綜合征的不良反應。

（2）重型SLE：治療主要分兩個階段，即誘導緩解和鞏固治療。由於不同的激素劑量的藥理作用有所側重，病情和患者間對激素的敏感性有差異，臨床用藥要個體化。

一般地，重型SLE的標準劑量是潑尼松1毫克/千克體重，每日1次，病情穩定后2周或療程8周內，開始以每1～2周減10%的速度緩慢減量，減至每日潑尼松0.5毫克/千克體重后，減葯速度可按病情適當調慢；如果病情允許，維持治療的激素劑量盡量小於潑尼松10毫克/日。

在減葯過程中，如果病情不穩定，可暫時維持原劑量不變或酌情增加劑量或加用免疫抑製劑聯合治療。可選用免疫抑製劑，如環磷醯胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等其中之一聯合應用以便更快地誘導病情緩解和鞏固療效，並避免長期使用較大劑量激素導致的嚴重的不良反應。在有重要臟器累及的SLE，乃至出現狼瘡危象的情況下，可以使用較大劑量(≥每日2毫克/千克體重)甚至使用甲潑尼龍（MP）衝擊治療，MP可用至500～1000毫克，每天1次，加入5%葡萄糖250毫升，緩慢靜脈滴注1～2小時，連續3～5天為1個療程，療程間隔期5～30天，間隔期和衝擊后需每日口服潑尼松0.5～1毫克/千克體重。

療程和間隔期長短視具體病情而定，用於特殊情況的重危患者搶救。甲潑尼龍衝擊療法對狼瘡危象常具有立竿見影的效果，療程和間隔期長短按病情因人而異。MP衝擊療法只能解決急性期的癥狀，療效不能持久，必須與環磷醯胺衝擊療法配合使用，否則病情容易反覆。SLE患者使用的激素療程較漫長，故應注意保護下丘腦-垂體-腎上腺軸，避免使用對該軸影響較大的地塞米松等長效激素。

激素的不良反應除感染外，還包括高血壓、高血糖、高血脂、低鉀血症、骨質疏鬆、無菌性骨壞死、白內障、體重增加、水鈉瀦留等。應記錄血壓、血糖、血鉀、血脂、骨密度、胸片等作為評估基線，並定期隨訪。應注意在發生重症SLE，尤其是危及生命的情況下，激素的不良反應，如股骨頭無菌性壞死並非是使用大劑量激素的絕對禁忌。大劑量MP衝擊療法常見不良反應包括：臉紅、失眠、頭痛、乏力、血壓升高、短暫的血糖升高；嚴重不良反應包括：感染、上消化道大出血、水鈉瀦留、誘發高血壓危象、誘發癲大發作、精神癥狀、心律失常。有因注射速度過快導致突然死亡的報道，所以甲潑尼龍衝擊治療應強調緩慢靜脈滴注60分鐘以上；用藥前需注意水、電解質和酸鹼平衡。

（3）狼瘡危象：治療目的在於挽救生命、保護受累臟器、防止後遺症。通常需要大劑量甲潑尼龍衝擊治療，針對受累臟器的對症治療和支持治療，以幫助患者度過危象。後繼的治療可按照重型SLE的原則，繼續誘導緩解和維持鞏固治療。

①急進性腎小球腎炎：對明顯活動、非腎臟纖維化/硬化等不可逆病變為主的患者，應積極使用激素（潑尼松≥每日2毫克/千克體重)，並可使用大劑量MP衝擊療法。

②神經精神狼瘡：必須除外化膿性腦膜炎、結核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、病毒性腦膜腦炎等中樞神經系統感染。有全身血管炎表現的明顯活動證據，應用大劑量甲潑尼龍衝擊治療。中樞狼瘡包括橫貫性脊髓炎在內，可試用地塞米松10毫克加甲氨蝶呤鞘內注射每周治療，共2～3次。

③重症血小板減少性紫癜：血小板＜20×109/升，有自發出血傾向，常規激素治療無效（每日1毫克/千克體重），應加大激素用量至每日2毫克/千克體重以上。

④瀰漫性出血性肺泡炎和急性重症肺間質病變：可試用大劑量MP衝擊治療、血漿置換等。

⑤嚴重的腸系膜血管炎：常需每日2毫克/千克體重以上的激素劑量方能控制病情。

（4）妊娠和生育：一般來說，在無重要臟器損害、病情穩定1年或1年以上，細胞毒免疫抑製劑（環磷醯胺、甲氨蝶呤等）停葯半年，激素僅需小劑量時方可懷孕，多數能安全地妊娠和生育。非緩解期的SLE患者妊娠存在流產、早產、死胎和誘發母體SLE病情惡化的危險。因此病情不穩定時不應懷孕。SLE患者妊娠后，需要產科和風濕科雙方共同隨訪。出現SLE病情活動時，每日潑尼松≤30毫克對胎兒影響不大，還可以根據病情需要加大激素劑量，潑尼松龍經過胎盤時被滅活，但是地塞米松和倍他米松可以通過胎盤屏障，影響胎兒。

系統性紅斑狼瘡病情千變萬化，治療一定要個體化。