心血管用藥的注意事項

作為我們醫生，我們的專業決定了臨床用藥的複雜性和難度，比如，心律失常中都是那幾種抗心律失常藥物，在單純快速房顫時可選洋地黃控制心室率，但是快速房顫伴有預激綜合症時洋地黃則不能選用，因為洋地黃能縮短旁路不應期，使產生快速的心室率，甚至誘發室顫，後果嚴重。

類似的問題很多，真是失之毫釐，謬以千里！我們年輕低年資醫生在臨床工作中對藥物的選擇上經驗不足，但掌握這些對心血管專科醫生又頗為重要，尤其在現在這樣的醫療環境中，是絕容不得半點疏忽的！！

(一）倍他樂克的禁忌症

1 心原性休克有癥狀的低血壓（阻滯B受體，收縮血管，降低血壓）

2 病竇（延長房室結的不應期，降低心室率）

3 有癥狀的Ⅱ，Ⅲ度房室傳導阻滯（同上）

4 不穩定的，失代償性心力衰竭患者（阻滯B1受體，負性肌力作用，減少心排血量）

5支氣管哮喘阻塞性肺氣腫（阻滯b2受體，收縮平滑肌）

6重度外周血管病變伴靜息缺血（收縮血管，減少血流）

7重度抑鬱患者

8過敏

（二）地高辛禁忌：

（1）任何強心苷製劑中毒

（2）室性心動過速、心室顫動

（3）梗阻型肥厚型心肌病（若伴收縮功能不全或心房顫動可以考慮）

（4）預激綜合症伴心房顫動或撲動

注意事項：本品可通過胎盤，故妊娠後期母體用量可能增加，分娩后6周計量需要漸減

本品可排入乳汁，哺乳期婦女應用需權衡利弊

下列情況，慎用：

低鉀血症、不完全性房室傳導阻止、高鈣血症、甲狀腺功能低下、缺血性心臟病、急性心肌梗死、心肌炎、腎臟功能損害

有嚴重或完全性房室傳導阻滯且半正常血鉀者的洋地黃患者不應同時應用鉀鹽，但噻嗪類利尿葯與本品同用時常需給予鉀鹽，以防止低鉀血癥狀.

藥物相互作用：

（1）與兩性黴素、皮質激素或失鉀利尿葯如布美他尼等同用時，可引起低血鉀癥狀

（2）與抗心律失常葯、鈣鹽注射劑、可卡因加強而導致心律失常

（3）與奎尼定同用，可使血葯濃度增加一倍，甚至到達中毒濃度

（4）與維拉帕米同用時，由於降低全身對地高辛的清楚率而提高其血葯濃度，引起嚴重心動過緩

（5）卡托普利可使本品血葯濃度增高

（6）吲哚美辛可減少本品清除率，使本品半衰期延長，有洋地黃中毒危險

（7）紅霉素由於改變腸胃菌群，可增加本品在腸胃吸收

（三）胺碘酮在臨床上的應用禁忌症:

1.房室傳導阻滯;

2.心動過緩;

3.甲狀腺功能障礙;

4.對碘過敏者禁用.

下列情況應該慎用:

QT延長綜合征,低血壓,肝肺功能不全,嚴重充血性心衰患者以及孕婦應該慎用,服本品時不宜哺乳.並且兒童不宜使用.

順便提一下該葯的不良反應:

胃腸道反應,如食欲不振,噁心,嘔吐,腹脹和便秘;角膜色素沉著;偶見皮疹.

（四）ACEI類禁忌症：

1，無尿性腎功能衰竭，

2，妊娠哺乳期婦女

3，對ACE 抑製藥物過敏者。

4，雙側腎動脈狹窄、血肌醉水平明顯升高（> 225 umol / L ）、高血鉀 ( > 5 .5 mmol /L ) 及低血壓者亦不宜應用本類藥物。

（五）心律平(普羅帕酮)

為一種常用的抗快速心律失常葯,用於各種類型室上性心動過速,室早及難治性室速。使用時要特別注意其負性肌力作用（口服時不影響心功能），以及對竇房結的抑制和房室阻滯。心功能不全及傳導障礙者禁忌或慎用。另外其可加重支氣管痙攣，哮喘及肺心病者忌！

（六）ACEI類副作用：

咳嗽

急性腎功能衰竭

血管性水腫：少見，可發生在治療的任何時間，但通常發生在服用首劑時。

高鉀血症

蛋白尿

低血壓：嚴重的低血壓多見於容量不足的病人。

頭痛

皮疹

中性粒細胞減少/粒細胞缺乏：許多ACEI曾報道有中性粒細胞減少或缺乏，血液異常和膠原疾病與劑量大和腎功能不全有關。

眩暈

孕婦，雙側腎動脈狹窄或單側腎動脈狹窄伴孤立腎患者禁用。

（七）噻嗪類利尿劑:

1.低血鉀的病人應該慎用或減少此類利尿劑的應用,或與保鉀利尿劑合用 ,還應進行必要的臨床監測.文獻報道,有心肌損害和心律失常的病人,用利尿降壓藥時應慎重,並以小劑量間斷使用為宜.

2.低鈉血症 .

3.高尿酸血症噻嗪類利尿劑能干擾尿酸由腎小管排出,使血中尿酸水平增高,特別是有腎功能損害時,更易引起痛風或誘發痛風的發作.病人多表現為全身小關節紅、腫、痛,停用噻嗪類利尿劑后癥狀可減輕或消失.

4高血糖症噻嗪類利尿劑可降低糖耐量,其機制可能與抑制胰島素的釋放有關.

5高血脂症噻嗪類利尿劑可引起血膽固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白增高;高密度脂蛋白降低.

（八）異搏定禁忌

心源性休克，急性心肌梗塞併發症，II或III度房室傳導阻滯，竇房傳導阻滯，病理性竇房結綜合征，明顯心力衰竭。

『慎用』 I度房室傳導阻滯、心動過緩、低血壓、房顫／房撲和預激綜合征患者及妊娠和哺乳期婦女。

（九）利多卡因禁忌

（1）對局部麻醉藥過敏者禁用。

（2）阿-斯氏綜合征（急性心源性腦缺血綜合征）、預激綜合征、嚴重心傳導阻滯（包括竇房、房室及心室內傳導阻滯）患者靜脈禁用。

（十）可達龍

房室傳導阻滯及心動過緩病人忌用。能使地高辛的血葯濃度明顯升高，兩葯合用有導致心臟停跳的報導。與印滿丙二胺或普羅卡因胺也不能合用。如合用時，應減少劑量。

（十一）他汀類藥物的禁忌症

1 孕婦、哺乳期婦女及計劃妊娠的婦女禁用他汀類藥物。

2 一部分高脂血症兒童雖可耐受10～40mg/d的辛伐他汀或20mg/d洛伐他汀，但一般不用於兒童。

3 他汀類藥物主要經肝臟代謝和排除，普伐他汀亦可經腎臟排泄，當腎功能衰竭時，由於經腎臟排泄的神經纖維酸衍生物蓄積，促進了他汀類對橫紋肌的溶解作用。因此，肝腎功能輕度受損，應十分慎重使用。若肝腎功能明顯受損應禁用他汀類藥物。

4 嚴重酗酒者使用他汀類藥物后應嚴密隨訪觀察。膽汁淤積應停止使用。

5 急重症感染、低血壓、大手術、外傷、嚴重代謝和內分泌疾患、電解質紊亂及未控制的癲癇等均是增加橫紋肌溶解和誘發腎功衰竭的危險因素，應禁用所有種類的他汀類藥物。

6 他汀類過敏或有肌病史者禁用

他汀類相關性肌病的危險因素

1 高齡（大於80歲患者）女性多見

2 體形瘦小，虛弱

3 多系統疾病（慢性腎功能不全，尤其糖尿病引起）

4 合用多種藥物飲食：：如紅霉素，非諾貝特，消膽胺，煙酸，阿司匹林，環孢素，伊曲康唑等合用，都會引起增加引發肌病的危險，尤其對長期服藥的病人來說，會出現橫紋肌溶解甚至嚴重的壞死性肌病。食物中大量西柚汁

（十二）

1. 1，6-二磷酸果糖大家都很熟，它一定不要和鹼性藥物前後用，我院發生2例患者1，6-二磷酸果糖輸完后，立即接上潘托拉唑注射時，輸液管中甚至瓶中立即變色，發現已晚耶，幸好病人沒大問題，家屬才沒將事情鬧大。

2.大家也許很熟悉銀杏達莫注射液（杏丁）吧，我在轉科時看見內科科室基本都有用的，覺得效果都不錯。其實，在心內科，我很少用，據我這3年多的觀察，在好多心電圖缺血比較重或者經造影提示狹窄比較重的患者，輸注該葯加重患者心絞痛發作的頻率，有時輸液時都有發作，停用杏丁后好轉。考慮可能是杏丁中雙密達膜具有「竊血」現象有關！

（十三）硝酸酯類藥物的禁忌和慎用

一.禁忌:

1.青光眼患者,眼內壓增高者.

2.對有機硝化物過敏者.

3顱內高壓者.

4.嚴重貧血患者.

5.嚴重低血壓者.

6.快速型心率時常患者.

7肥厚型心肌病.

二.慎用:

1.妊娠和哺乳期婦女.

2.急性心肌梗死伴心室充盈壓過低時（張仲全註：確定為右心室心肌梗塞者禁用）.

3.前列腺肥大者.

（十三）阿斯匹林

禁忌:對阿司匹林或其他非甾體抗炎葯以及咖啡因類藥物過敏者，血友病、活動性消化性潰瘍及其他原因所致消化道出血者禁用。3個月齡以下嬰兒禁用。

【注意事項】

1．6歲以下兒童及年老體弱者慎用。

2．有哮喘及其他過敏反應者，葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷者，痛風患者，心、肝、腎功能不全者，血小板減少者及其他出血傾向者應慎用。

3．長期大量應用時應定期檢查紅細胞壓積、肝功能及血清水楊酸含量。

4．交叉過敏反應：對本品過敏時也可能對另一種水楊酸類葯或另一種非水楊酸類的非甾體抗炎葯過敏，必須警惕交叉過敏的可能性。