甲狀腺結節細針穿刺

作者：費米醫學編委 田建卿博士

田建卿博士簡歷

甲狀腺結節是多發病、常見病，一般人群通過觸診檢出率3～7%，通過高解析度超聲檢出率20～76%。對於絕大多數甲狀腺結節而言，對「內」往往不影響甲狀腺功能，即甲功正常；對「外」往往不影響外觀，即看不見摸不著，至於產生壓迫等臨床癥狀者更是少數。因此，臨床遇見甲狀腺結節后，主要的核心工作就是結節良惡性的甄別。這主要依託於高分辨超聲檢查（high-resolutionultrasonography，US）以及甲狀腺結節細針穿刺活檢（fine-needle aspirationbiopsy，FNA）。

FNA適應指征：依據2012年《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》

凡直徑＞1cm的甲狀腺結節，均可考慮FNAC檢查。但在下述情況下，FNA不作為常規：①經甲狀腺核素顯像證實為有自主攝取功能的「熱結節」；②超聲提示為純囊性的結節；③根據超聲影像已高度懷疑為惡性的結節。

凡直徑＜1cm的甲狀腺結節，不推薦常規行FNA。但存在下述情況，可考慮超聲引導下FNA：①超聲提示結節有惡性徵象；②伴頸部淋巴結超聲影像異常；③童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史；④有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史；⑤18F-FDGPET顯像陽性；⑥伴血清降鈣素（CT）水平異常升高。

「明顯生長」的結節，指結節體積增大50%以上，或至少有2條徑線增加超過20%（並且超過2mm），這時有FNA的適應症。

FNA準備工作：細針穿刺儘管簡單、微創，但穿刺前仍需要做相應準備工作。

簽署醫學文書：如患者知情同意書等。

評估患者心肺功能，如有活動性心衰或哮喘、咳嗽、胸悶氣促、病人不能平卧等，不宜行甲狀腺穿刺檢查。

完善必要化驗，如甲狀腺功能、血常規、凝血指標。

操作前一周停用抗血小板葯和抗凝葯，如阿司匹林，華法林，氯吡格雷等。目前也有研究認為操作前不必停用此類藥物，因此是否必須停用還需依據患者的具體情況而定。

不需要在穿刺前禁食，穿刺前後對進餐也無限制。

囑患者頸部不要佩戴飾物，穿衣最好無領，或前面有扣，易於敞開頸部，方便操作。

FNA操作方法：通過負壓抽吸的細針穿刺，得到細胞塗片，進行細胞病理診斷。FNA分觸診FNA與超聲引導下的FNA，後者取材成功率和診斷準確率更高。

要求：熟悉頸部的解剖結構及超聲影像、熟練掌握超聲引導下細針穿刺術、合理地做好細胞學塗片。

體位：去枕平卧，墊高肩部，充分暴露頸部；

消毒：酒精消毒兩次后鋪巾；

穿刺：常用5cm23～27g的穿刺針連接10mL注射器，建議內含2～3mL空氣或直接去除活塞，刺入甲狀腺或結節內，常用的進針手法包括平行進針和垂直進針，兩種進針手法各有所長，平行進針適合小結節、位置深的結節，而垂直進針適合大結節、淺表結節。全程超聲（US）引導下3D實時顯示。結節不同部位可重複穿刺2～4次。

塗片：來回穿刺2～3次吸取細胞成分，然後消除負壓，拔出針頭，將吸出物打於載玻片上，均勻塗開，塗片后快速固定，注意避免穿刺出血引起的穿刺細胞成分稀釋，均勻塗片避免塗片太厚。經穿刺所得標本的常規處理方式除進行細胞塗片外，還可以收集細胞，提DNA/RNA，行分子檢測；收集穿刺組織檢測降鈣素、PTH；淋巴結洗脫液，檢測Tg等。

結束：穿刺局部壓迫10分鐘，觀察半小時。

FNA術后風險：分為嚴重併發症與輕微不良反應。

嚴重併發症：罕見，有文獻報道極個別病例FNA引起穿刺結節內出血需要手術切除。

輕微不良反應：穿刺部位輕微疼痛，穿刺部位出血，血管迷走神經性反應。

FNA結果判定：濾泡上皮細胞數量的滿意標準一般為塗片內至少含有6個適宜觀察的濾泡細胞團，且每團最少含有10個細胞。

FNA評估作用：FNA成功率和診斷準確性與操作者及細胞病理診斷醫師的經驗相關。

作用：診斷甲狀腺癌的敏感度83%（65～98%），特異度92%（72～100%），陽性預測率75%（50～96%）。

優勢：有助於減少不必要的甲狀腺結節手術，可幫助確定恰當的手術方案。

不足：存在假陽性率5%（0～7%）與假陰性率5%（1～11%）；不能區分甲狀腺濾泡狀癌和濾泡細胞瘤。

參考文獻：

1.中華醫學會內分泌學分會，中國抗癌協會頭頸腫瘤專業委員會，中華醫學會外科學分會內分泌學組，中華醫學會核醫學分會．甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南[C].中華醫學會第十一次全國內分泌學學術會議，2012-08-28.

2.HAUGEN B R,ALEXANDER E K,BIBLE K C,et al. 2015 AmericanThyroid Association management guidelines for adult patients withthyroid nodules and differentiated thyroid cancer:The Americanthyroid association guidelines task force on thyroid nodules anddifferentiated thyroid cancer[J].Thyroid,2016,26(1):1-133.

3.Gharib H, Papini E, Garber JR, et al.American Association ofClinical Endocrinologists, American College of Endocrinology, andAssociazione Medici Endocrinologi Medical Guidelines for ClinicalPractice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules-2016UPDATE[J].Endocr Pract, 2016, 22 (5) :622-639.

4.Gharib H1, Goellner JR, Johnson DA.Fine-needle aspirationcytology of the thyroid. A 12-year experience with 11,000biopsies[J]. Clin Lab Med. 1993,13(3):699-709.