ASRM：異位妊娠的保守治療
異位妊娠是一種對女性危害極大的疾病，育齡女性對它十分忌憚。很多患者都希望能有傷害最小的治療方法，能採用藥物保守治療的方法，最好不要手術；是不是所有的異位妊娠都可以保守治療，有哪些保守治療的方法呢？
受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，是婦產科常見的急腹症。其發病率約1%，其中90%位於輸卵管，輸卵管妊娠中80%位於輸卵管壺腹部。其他異位妊娠的部位：腹腔、宮頸、卵巢、宮角部、剖宮產疤痕處、闊韌帶妊娠。
哪些情況容易發生異位妊娠呢？
既往異位妊娠史；輸卵管手術史；性傳播疾病，輸卵管感染，盆腔粘連史；排卵障礙；宮內節育器；吸煙；宮內乙烯雌酚暴露，等。
異位妊娠的診斷
任何生育年齡的女性伴有腹痛及陰道流血均應排除異位妊娠。通過陰道B超的檢查，最早可在孕5.5～6周觀察到孕囊。當血hCG達到1500～2500IU/L，在陰道超聲下應看到宮腔內孕囊。通過促排卵或胚胎移植受孕的患者，在受精≥24天（一般在移植后3周）仍不能發現宮腔內孕囊，應假定為不正常的妊娠。如hCG低於該範圍，B超也無法確定宮內或宮外妊娠，則需要動態監測hCG的變化。通過動態hCG和超聲的監測，很多異位妊娠可以在未破裂前得以診斷。至少有半數的患者沒有明顯的高危因素或出現明確的癥狀和體征。很多未破裂的異位妊娠既可以使用藥物治療也可以手術治療。
符合下列條件可考慮藥物保守治療：
（1）無藥物的禁忌症；
（2）輸卵管妊娠未發生破裂；
（3）異位妊娠囊直徑 ≤ 4 cm；
（4）血hCG<2000IU/L；
（5）無明顯內出血。
（6）某些特殊部位的異位妊娠，如宮頸部妊娠、子宮疤痕處妊娠等。
異位妊娠的保守治療主要包括：
1、甲氨蝶呤（MTX）對早期未破裂的異位妊娠是一種有效的藥物治療。甲氨蝶呤為抗葉酸類抗腫瘤葯，主要通過對二氫葉酸還原酶的抑制而阻止DNA的修復和細胞複製。它影響細胞增殖活躍的組織，如骨髓組織、口腔和腸道粘膜、呼吸系統上皮組織、惡性細胞和胚胎滋養層組織。在1982年MTX首次用於治療異位妊娠。應用MTX治療異位妊娠的總的成功率在觀察試驗中介於71.2%～94.2%。治療成功率依賴於治療的劑量、孕周和hCG水平。
藥物用法
（1）全身用藥：甲氨蝶呤1 mg/kg 單次葯，20 mg/d 連續 5～7天 或序貫法（第 1、3、5 和 7 天給予甲氨蝶呤 1 mg/kg 肌肉注射，第 2、4、6 和 8 天給予甲醯四氫葉酸鈣（CF）0.1 mg/kg）解毒；多次給藥方案來自滋養葉細胞腫瘤的治療，也最早用於治療異位妊娠。
（2）單劑量治療：按 50 mg/m2 體表面積計算肌肉注射 MTX。如果第4～7天hCG下降＜15%，則在第7天用藥MTX 50mg/m2 再次注射，無需CF解毒。單次藥物治療更適合hCG較低的患者。
（3）局部給葯：MTX 20 mg 經陰道超聲或腹腔鏡下進行局部注射。
甲氨喋呤的副反應是劑量、治療時間依賴性的。其治療副反應包括：hCG短暫升高、陰道流血、下腹痛、腹圍增加。藥物副反應包括：胃腸道反應，如噁心、嘔吐、口腔潰瘍、眩暈；中性粒細胞減少、掉發、肺炎（後面3種少見）。
目前尚無RCT研究比較單葯和多藥方案的優劣性，有一項Meta分析的結果顯示：藥物治療總的成功率89%，多次給葯和單次給葯的成功率分別為92.7%和88.1%，前者優於後者，差別有統計學意義，提示單次給葯的失敗率更高，但單次給葯的副反應更少。
研究顯示，藥物治療與保守性手術的成功率是相似的。很多非盲研究證實了兩種MTX治療方案的有效性。MTX治療在選擇病人後成功率為78%～96%。65%的患者藥物保守治療後行輸卵管碘油造影複查輸卵管是通暢的，再次發生異位妊娠率為13%。
對於孕周小且包塊直徑＜2cm的患者，如果初始hCG值較高，治療后發生再次宮外孕的機會增加。輸卵管開窗術后容易發生再次宮外孕，開腹輸卵管開窗術后的再次異位妊娠的比率約為2%～11%，腹腔鏡下輸卵管開窗術的治療失敗率為5%～20%。輸卵管開窗術后可立即給予MTX做為預防性治療，尤其在考慮無法完全切除病灶時。
治療后的hCG監測應該持續監測直到達到非妊娠水平。無論使用哪種方案，當HCG水平達到下降標準時，可以每周隨訪hCG直至正常。異位妊娠的hCG降至正常一般需要2～3周，有時長達6～8周（治療前hCG水平較高時）。
2、米非司酮是孕激素拮抗劑，與孕激素受體結合，阻斷孕酮的生理活性，使底蛻膜失去孕激素支持而變性壞死；抑制絨毛增殖，誘發和促進其凋亡發生，促進細胞外基質的水解。
該藥物僅用於 MTX 聯合治療或用於血hCG 輕微升高者。
有研究比較了單獨使用甲氨蝶呤與米非司酮聯合甲氨蝶呤在異位妊娠治療中的效果，結果顯示米非司酮聯合甲氨蝶呤能夠更有效地改善患者癥狀，提高治療有效率，且不良反應較少。
藥物用法
米非司酮100～150 mg/d，口服，3 天為一療程。
由於診斷水平的提高，目前大約40%的異位妊娠適合使用藥物治療，其中90%不需要再次手術。異位妊娠選擇保守治療前，必須詳細評估患者的病情，藥物治療費用少，但觀察時間長，同時也有副作用和治療失敗的可能性。當生命體征不平穩、下腹痛加重、或多次給葯療法使用MTX 4次，單次給葯療法使用MTX 2次后，hCG仍快速增加（隔日增加﹥53%）時應該選擇手術治療。所有這些治療都應在醫院內在醫生的指導下來完成。
對盆腔包塊（異位妊娠和血腫）較大、有不孕症病史、血清hCG水平較高的患者，傾向於行腹腔鏡探查術，切除病變的輸卵管，以免藥物治療延長出血時間，繼發盆腔感染。因此異位妊娠手術和藥物治療的選擇是要考慮患者的個體情況的。