病例資料

【基本資料】

患者男，53歲，因"右拇指僵硬1年，皮膚腫脹發硬8個月，尿量減少1個月"以"腎衰竭"收治入院。

1年前無明顯誘因出現右拇指僵硬伴活動受限。8個月前患者出現雙手背及足背皮膚腫脹發硬伴握拳受限，在當地醫院診斷為"硬皮病"，血壓150-160/70-90mmHg,未正規診治。皮膚腫脹發硬逐漸發展至四肢近心端及IK干,伴雙下肢乏力；

2個月前到當地醫院治療，予以口服潑尼松片30mg/d治療，自覺皮膚髮硬略好轉，腎功能正常；

1個月前出現尿量減少伴雙下肢輕度凹陷性對稱性水腫，伴納差、腹脹，在第三軍醫大學就診查血肌酐310.9μmol/L，腎小球濾過率18.7ml/min/1.73m2，UlRNP/sm(抗核糖核蛋白抗體)可疑陽性，小便常規蛋白尿（+++)隱血（+++)紅細胞17.39/ul，血常規三系減少,予以停用潑尼松片。

11d前在當地醫院查血肌酐528.3μmol/L，血常規三系減少，診斷為：急性腎損傷，三系減少原因待查，系統性硬化症，乙肝病毒攜帶等，予甲強龍40mg、每天一次靜滴，拉米夫定、泮托拉唑、右股靜脈置管及血液透析等治療，小便量200ml/d。

治療后無明顯緩解來我院就診。

【檢查】

查體：體溫36.1°C，脈搏84次/分，呼吸20次/分，血壓124/75mmHg。面部皮膚髮亮緊張，呈面具樣面容，四肢及軀幹皮膚腫脹變硬，有蠟樣光澤，觸之堅韌如皮革，提捏困難，壓之凹陷。關節僵硬，屈伸活動輕度受限。24h尿量<200ml。

血常規：血紅蛋白86g/L，血小板65×109/L，白細胞10.17×109/L。血生化：白蛋白35.6g/L，尿素24.00mmol/L，肌酐835.0μmol/L，血清胱抑素C測定5.84mg/L，尿酸613.0μmol/L。尿常規：隱血(±)，蛋白（++)。24h尿蛋白定量：1.46g，尿蛋白/尿肌酐0.123g/mmol。紅細胞形態學檢查未見破碎紅細胞。

自身抗體及免疫功能試驗：補體C30.617，抗核抗體陽性1:100顆粒型核仁型，抗Scl-70抗體陰性，血管炎抗體(ANCA)及抗腎小球基底膜（GBM)抗體陰性。胸部CT：雙肺散在斑片、結節及條索影。縱隔淋巴結增多、增大；雙側胸腔、心包少量積液。雙肺散在感染灶。

腹部超聲：肝臟實質回損害，雙腎實質回聲增強。

腎活檢（見下圖）

光鏡及電鏡下可見腎小球及基膜呈缺血皺縮改變，免疫熒光未見免疫複合物沉積；圖2箭頭處小動脈壁呈洋蔥皮樣顯著增厚，管腔閉塞

光鏡：腎小球總數13-15個，小球均呈缺血皺縮改變。系膜：個別小球節段細胞及基質輕度增生。基膜：缺血皺縮。毛細血管腔：病變不明顯。腎小管：約5%腎小管萎縮，小管上皮細胞中度變性。腎間質：約5%間質纖維化伴淋巴細胞、單核細胞浸潤。血管：小動脈壁呈洋蔥皮樣顯著增厚，管腔閉塞。免疫熒光染色:IgG、IgM、IgA、C3、C4、Clq、κ、λ陰性。

【病理診斷】

符合惡性高血壓所致腎損害。診斷：硬皮病腎危象。

【治療】

規律血液透析穩定內環境，重組人促紅細胞生成素糾正貧血，貝那普利10mg，每天一次控制血壓。

隨訪3個月患者尿量小於100ml/d，複查血肌酐900μmol/L，進入維持性血液透析。

討論

系統性硬化症（SSc)是一種罕見的全身結締組織疾病,具有廣泛的臨床表現。本病分為瀰漫性皮膚系統性硬化症（dcSSc型）、局限性皮膚系統性硬化症(lcSSc)、系統性硬化症（ssSSc)和重疊綜合征。SSc患者中可存在多種自身抗體，如抗核抗體（ANA)、抗拓撲異枸酶1抗體(抗scl-70抗體)、抗著絲點抗體(ACA)及抗RNA聚合酶H抗體(ARA)等。

自身抗體譜與種族相關，ARA、ACA、Pm/Scl抗體在白種人陽性率較高，而非洲裔美國人中抗U3RNP抗體、抗U1RNP抗體及抗scl-70抗體陽性率更高。本研究中此例患者抗U1RNP抗體陽性。近年研究證實自身抗體與SSC患者的某些系統受累表現相關，國外研究報道發生腎危象患者早期血清學自身抗體檢測，三分之一患者ARA陽性，顯示ARA與SSC腎臟受累密切相關。對於ARA陽性SSc患者臨床醫師需要警惕腎危象。

硬皮病腎危象（SRC)是系統性硬化症引起的嚴重併發症之一，以惡性高血壓、進行性腎衰竭為特徵性臨床表現。目前SRC的發病機制還未完全闡明，既往認為腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS)激活使得腎皮質血管進一步收縮及腎血流量進一步減少導致急性腎衰竭，但越來越多證據提示補體系統的激活可能參與了發病。

國內外文獻均報道SRC通常發生在SSc起病5年內，本例患者從SSc起病到發展為SRC不到1年時間，分析原因可能與患者皮膚硬化進展速度快及使用較大劑量激素有關。已有研究提示SRC與糖皮質激素使用有關,激素大於15mg/d是SRC的危險因素。SSc合併腎危象患者可合併血栓性微血管病，本例患者發現血小板及血紅蛋白低，應高度懷疑，但患者無溶血性貧血表現以及紅細胞形態學檢査未見破碎紅細胞，且腎活檢不支持。SRC診斷時約有11%的患者血壓正常，本例患者血壓正常，而硬皮病合併急性腎衰竭同時血壓正常者不利於SRC的診斷，既往也有研究顯示硬皮病合併ANCA陽性的新月體腎炎，因此硬皮病合併急性腎功能損害患者應常規排除其他可引起急性腎功能損害的原因，尤其是伴血壓正常者，腎活檢是必要的。此例患者發生急性腎衰竭時血壓正常，我們對ANCA、抗GBM抗體、多肽抗體譜、血清蛋白電泳等繼發性腎損害的常見原因進行了篩査未見明顯異常，同時進行了腎活檢提示腎小球呈缺血皺縮改變，小動脈壁呈洋蔥皮樣顯著增厚，管腔閉塞，符合惡性高血壓所致腎損害，為SRC典型腎臟病理改變。

大劑量血管緊張素轉化酶抑製劑（ACEI)治療SRC能顯著改善腎危象患者的病死率，據研究報道使用ACEI后可使患者的病死率從76%下降至10%。英國硬皮病研究小組制定的相關指南指出ACEI在硬皮病腎危象的治療中應該是終生的，無論透析與否。

SRC是硬皮病尤其是系統性硬化症的嚴重的併發症之一，也是其致殘致死的重要原因，硬皮病患者應避免使用大劑量激素治療，因其可誘發SRC的發生。作為腎科醫生遇到急性腎損害患者時應想到此病的可能，增加對本病的認識及進行規範化治療，而風濕免疫科醫生遇到硬皮病合併蛋白尿,腎功能異常時應想到此病,並可與腎臟科協作積極進行腎穿刺進一步明確診斷。

來源：硬皮病腎危象一例臨床病理分析.臨床腎臟病雜誌.2017；17（10）:639-640醫脈通