妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)是孕期最常見的合併症之一，可導致嚴重的產科不良結局據報道，我國GDM的患病率已高達 18.9%，並呈現逐年增長的趨勢。

GDM診斷標準

由於妊娠所致糖代謝異常主要發生在妊娠中、晚期以後，所以篩查時間一般在孕24～28周，此階段篩查出異常有助於及時做出GDM的診斷。但對於高度懷疑有糖尿病的孕婦，應在首診時接受糖篩查，以便能及早診斷出孕前患糖尿病的孕婦。

診斷標準：

1.測空腹血糖(FPG)

2.當4.4 mmol/L

GDM干預不及時可導致多種妊娠不良結局，對於孕婦包括剖宮產、肩難產、產傷、妊娠高血壓(包括子癇)以及產後發生2型糖尿病;對於胎兒包括巨大兒、產傷、低血糖、紅細胞增多症、高膽紅素血症等。宮內高血糖暴露還會給後代帶來遠期影響，如肥胖和糖尿病的發生風險增加。

所以GDM一經確診應及時給予干預，飲食控制是首要措施，約有80%-85%的孕婦通過合理飲食和適當運動干預可以使血糖控制在理想範圍內。

1.非藥物治療

1.1 合理飲食

合理飲食可以供給妊娠期間母兒充足的熱量和各種營養，降低胎兒畸形和圍生兒死亡率水平，防止餐后高血糖或飢餓性酮症。

孕早期糖尿病孕婦熱量需要與孕前相同

孕中期后每周熱量增加3%-8%。其中糖類、蛋白質和脂類分別佔40%-50%，20%-30% 和 30%-40%，控制餐后1 h血糖在 8 mmol/L 以下。

超重或肥胖者應降低攝入脂肪，適當多攝入糖類;

消瘦者提高脂肪供給量達上限水平。為防止飢餓性酮症和胎兒生長受限，不能過度限制飲食。

1.2 適當運動

美國婦產科醫師學會(ACOG)指出，每天超過30min 的中等強度的鍛煉將大大降低患妊娠併發症的風險。孕期前 20 周進行運動，特別是爬樓梯的婦女與不運動的婦女比較，GDM 發生率顯著降低.。積極的體育鍛煉能增加機體對胰島素的敏感性，促進葡萄糖的利用，改善妊娠期糖尿病患者的血糖水平。研究發現，散步和爬樓梯是孕婦最常見的運動。

運動應在飯後1 h 進行，一般持續20-30 min，運動時心率保持120 次/min 以內，每周 3-5次、有氧運動能改善血糖水平，阻力運動有類似作用。應選擇散步等比較舒緩、不劇烈的運動，避免劇烈運動，先兆早產或合併嚴重併發症者不適於運動。

2、藥物治療

經1-2周的生活方式干預血糖仍不達標，持續出現尿酮或聯合運動療法不能控制時，即應開始藥物治療，我國目前僅批准胰島素可用於孕期。另外，美國糖尿病學會(ADA)最新版指南指出妊娠期糖尿病婦女應該從孕早期至寶寶出生時使用低劑量阿司匹林60～150mg/d(常規劑量為81mg/d)，以降低先兆子癇的風險。

2.1 胰島素治療

胰島素屬於大分子類物質，無法通過胎盤，是孕期血糖控制的首選藥物。但孕婦不同於普通糖尿病患者，不是所有的胰島素都能用於孕婦。

目前可用於孕婦的胰島素主要包括短效人胰島素、中效人胰島素、預混胰島素(短效、中效按一定比例混合而成)、以及部分人胰島素類似物。其中門冬胰島素和地特胰島素因療效與人胰島素類似,但低血糖風險少,被我國國家食品藥品監督管理總局(China Food and Drug Administration,CFDA)批准用於妊娠期的糖尿病治療。

胰島素治療是控制GDM的最佳藥物，不僅能很好地控制血糖水平，還能顯著降低巨大兒的發生率，減少剖宮產和產傷的發生。

懷孕使糖尿病更不易控制，用量個體差異較大，應講求個體化,必須向醫生諮詢。

妊娠期常用的胰島素及其作用時間

一般從小劑量開始，根據孕婦體重和孕周來計算所需的胰島素量，並根據病情、孕期進展及血糖值加以調整，力求控制血糖。

妊娠不同時期機體對胰島素需求不同:

孕前應用胰島素治療者，因妊娠反應的出現降低了妊娠早期的進食量，應根據血糖監測結果合理調整用量。

隨妊娠進展，孕婦分泌的抗胰島素激素逐漸增多，胰島素用量在妊娠中後期有程度不同的增加。妊娠32-36周用量最大，之後稍微降低，夜間最少。

妊娠晚期，胎兒利用血糖的數量增加，降低了胰島素需要量。

2.2 口服降糖葯

胰島素是治療孕期高血糖「有效手段」，但存在低血糖、體重增加及使用不便等局限。因此，有學者探討是否有可用於孕期的口服降糖藥物，二甲雙胍和格列本脲治療的有效性及安全性在國外GDM患者中逐漸得到證實。

多項研究證實了二甲雙胍孕期應用的療效及安全性，國內外針對二甲雙胍的多個Meta分析提示，與胰島素比較，使用二甲雙胍不僅不會增加母嬰不良事件，而且在控制餐后血糖、減少孕婦體重增加(尤其對於超重或肥胖的孕婦)以及新生兒嚴重低血糖的發生方面都表現出很大的優勢。

隨著使用二甲雙胍治療GDM的證據逐漸增多，新的美國婦產科學會(ACOG),英國國立健康與臨床優化研究所( NICE)，及國際婦產科聯盟(FIGO) ,以及 2016美國糖尿病學會的指南，均將二甲雙胍視為GDM的一線治療藥物，昆士蘭指南也充分肯定了二甲雙胍在治療GDM中的安全性及有效性，但我國未批准二甲雙胍用於GDM治療。

格列本脲是二代磺脲類降糖藥物，99%以蛋白結合形式存在，極少通過胎盤屏障。有研究對涉及格列本脲的隨機對照研究進行Meta分析后發現，與胰島素比較，其母體FPG及新生兒出生體重偏高，且巨大兒發生率顯著上升;Balsells等的Meta分析提示，格列本脲組的巨大兒及新生兒低血糖發生率可增加1倍。

2015年FIGO指南指出，對於孕中、晚期GDM患者，胰島素、格列本脲及二甲雙胍均安全有效，可作為降糖的一線用藥，而且二甲雙胍比格列本服具有更佳的臨床結局。2016年ADA指南建議，對於生活方式干預未能達標的患者，首先推薦使用胰島素和二甲雙胍，不推薦應用格列本脲治療GDM。NICE也表示，對於單純使用二甲雙胍無法控制血糖，但又拒絕使用胰島素的患者，才建議選用格列本脲。

我國缺乏專門針對孕期的大樣本、隨機對照研究探討孕期口服降糖葯的療效及安全性，目前口服降糖葯尚未被納入我國GDM註冊適應症。但由於單純使用胰島素可能無法控制部分嚴重的高血糖，或部分孕婦拒絕使用胰島素，考慮到未控制的高血糖可能帶來更大的危害，所以在知情同意的基礎上，部分GDM孕婦可慎用口服降糖藥物。

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詹俊玲

中山大學附屬第六醫院藥學部