淺談肩關節前向不穩定和肩關節脫位

淺談肩關節前向不穩定和肩關節脫位

上海市東方醫院關節與骨病專科 袁鋒

肩關節是全身活動度最大的關節，也是最不穩定的關節。狹義的肩關節指的是盂肱關節，由肩胛盂、肱骨頭和連接兩者的關節囊韌帶組成。正常情況下，儘管肩關節活動範圍很大，但由於關節囊韌帶及盂唇的限制，肱骨頭始終和肩胛盂處於對合狀態。之所以說肩關節是最不穩定的關節，是由於盂肱關節有其特殊的解剖特點，維持肩關節穩定的因素分為靜力性穩定結構和動力性穩定結構。

肩關節的靜力性穩定結構主要包括匹配的肱骨頭和關節盂、關節囊盂唇複合體、盂肱韌帶、喙肱韌帶等，盂唇及盂肱韌帶韌帶是維持肩關節穩定的關鍵性因素，在正常情況下，肱骨頭僅有1/4與關節盂接觸，由於關節盂唇的存在使二者的接觸面積增加到3/4，並且與關節囊、盂肱韌帶、肱二頭肌長頭腱止點緊密融合在一起。盂肱韌帶分為上、中、下盂肱韌帶三部分，是肩關節前方的主要穩定因素，盂肱上韌帶是肩關節0°外展位時阻止肩關節向下脫位的主要因素，盂肱中韌帶在肩關節輕度、中度外展時限制肩關節外旋，盂肱下韌帶前束和后束構成吊床樣結構穩定肩關節，前束是肩關節外展大於45°時肩關節前方穩定的主要定因素，限制肩關節下方半脫位的主要靜力性因素是旋轉間隙複合體和盂肱下韌帶前束。

肩關節的動力性穩定結構主要包括肩袖、肱二頭肌長頭以及肩胛帶肌等。肩袖由肩胛下肌、岡上肌、岡下肌和小圓肌組成，分別覆蓋盂肱關節的前、上及後方，猶如動力性韌帶，加強肩關節的穩定。肱二頭肌長頭肌腱位於結節間溝內，起自盂上結節，上覆以由盂肱上韌帶延伸加厚的肱橫韌帶，全為滑膜包圍，滑膜反折形成支持帶(腔系膜)懸挂於關節囊上，肌腱雖在關節內，但仍在滑膜外。肱二頭肌長頭肌腱可以穩定肱骨頭。此外，三角肌產生主要的垂直剪力，肱三頭肌長頭肌腱由後方向加強盂唇，喙肩韌帶起於喙突的外側緣，止於肩峰外側緣的下方，與肩峰前緣形成喙肩弓，提供肩關節上方的穩定。肩部肌肉動力性穩定作用機制有：肌肉容積效應產生肌腱的被動張力；肌肉收縮擠壓關節面；關節活動繼發加強韌帶被動約束力；關節周圍肌肉的同步收縮使關節應力始終指向關節面中心，以及本體感覺反射作用。

正是因為肩關節特殊的解剖特點，其非常容易發生不穩定。肩關節不穩有很多分類方法。按肩關節不穩的方向分類，分為前向、後向、下向及多向不穩定。此分類對於理解不穩發生的原因，體檢的陽性發現，以及治療方法都有幫助；按病因分為創傷性肩關節不穩和非創傷性肩關節不穩定，前者多為單側肩關節的單向不穩定，常伴有Bankart損傷，常需要手術治療，後者多為微小創傷或先天性疾病引起的肩關節不穩，常有多方向、雙側不穩定；按穩定程度分類，分為偶發不穩后疼痛、半脫位、全脫位。在偶發、未發現的不穩后肩疼痛，患者無不穩的感覺，也無明顯的脫位及半脫位的病史。疼痛是最明顯的癥狀，在過頭活動時疼痛明顯，藉助影像學及關節鏡會發現典型的損傷，以明確診斷。半脫位多由於反覆的小創傷引起，是盂肱關節結構的部分分離，並能產生相應的不穩癥狀。半脫位通常是一過性的，可自行複位。如果因為各種原因肱骨頭和肩胛盂喪失了對合狀態，則稱之為肩關節脫位。有時很難區分脫位和半脫位，這並不重要，因為兩者的損傷病理是相似的。

肩關節是全身關節中最容易發生不穩定的關節，而肩關節前脫位導致的前向不穩定是肩關節各方向不穩發生率最高的。肩關節前向脫位的一剎那，肱骨頭衝破關節囊韌帶的束縛，滑向肩胛盂的前側或者前下側。這一脫位會造成三種常見的結構性損傷：先是肱骨頭向前突破時造成前側關節囊韌帶的撕裂，這種撕裂常連帶肩胛盂的盂唇（Bankart損傷）；其次是肱骨頭向前滑落時對肩胛盂前下緣造成撞擊，引起肩胛盂前下緣的骨折或者骨缺損；另外，當肱骨頭滑落後肩胛盂前緣對肱骨頭后側的反向撞擊，造成肱骨頭后側部分的骨缺損（Hill-Sach損傷）。

肩關節前向不穩定一般由外傷引起。主要是外傷引起的脫位，脫位發生后，大部分人不能自行複位，需要到醫院由醫生進行複位。但是，肩關節的複位操作並不是終極治療。很多患者，特別是年輕患者，複位後會再次脫位，就稱為複發性脫位，從而導致肩關節前向不穩定。肩關節脫位複位后之所以會複發，主要是因為儘管醫生通過複位操作恢復了肱骨頭和肩胛盂的對合狀態，但肩關節脫位所造成結構性損傷並未得到修復。首先，關節囊-盂唇結構一旦從肩胛盂撕脫，往往不能再與肩胛盂自行癒合，對肱骨頭向前滑出的限制始終未得到恢復；其次，肩胛盂的骨缺損並未得到修復，肩胛盂變小了，肱骨頭也更容易從肩胛盂邊緣滑出去；最後，肱骨頭的骨缺損也未得到修復，也增加了脫位複發的可能。

初次脫位發生后，儘管造成一系列結構性缺陷，但也並不是所有人都會複發。如果患者很少做向後上的揮臂動作，平時工作和生活中肩部受力很小，儘管肩關節有結構性缺陷，脫位也不一定複發。這種情況主要出現在極少運動的老年人。但是對於年輕患者，因為生活、工作以及運動的需要，肩關節隨時都承受前嚮應力，隨時都有向前脫出的趨勢，當這一趨勢達到一定限度就會造成複發。有研究表明，年輕患者初次脫位后再脫位的幾率超過90%，那些經常做揮臂動作或者對抗性運動的患者脫位複發的幾率更高。複發性肩關節前脫位的患者除了明顯影響日常生活外，因為肩關節的不穩定，肩關節會有過早的老化，出現骨關節炎。對於複發性肩關節脫位或者不穩，除非能夠嚴格限制活動來避免複發，一般建議進行手術治療。近年來，關節鏡微創手術治療肩關節前向不穩定已經成為一種趨勢，具有創傷小，出血少，恢復快的優點。