醫聖張仲景使用柴胡探秘

醫聖張仲景使用柴胡探秘

珠海市中西醫結合醫院蓮花路門診部 黎崇裕

•仲景柴胡大量用至八兩，此時柴胡葯勢往外往表，故可用於治療寒熱往來，胸脅苦滿而嘔。

•柴胡用量中等（大約二兩~四兩），葯勢則彌散擴展，能上能下，用於鎮痛解熱，止嘔醒神。

•柴胡用量小（大約五分~十分），葯勢則往上走，具有通陽突破之性，故可散結治療癥瘕，亦可升提陽氣，治療泄利下重。

《傷寒論》與《金匱要略》中運用柴胡，有大、中、小三種用法：大劑量用柴胡八兩，如小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝幹薑湯、柴胡去半夏栝樓根湯；中等劑量用柴胡四兩，如柴胡桂枝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯，以及柴胡加芒硝湯，用柴胡二兩十六銖；小劑量中，鱉甲煎丸柴胡用六分，而四逆散中柴胡和其他藥物等分，方后雲各十分，但作為散劑，搗篩后白飲和服方寸匕，可知分量極小，用量應該不會超過鱉甲煎丸。

仲景用大量柴胡主治

小柴胡湯治「往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔」(96)；「往來寒熱，休作有時，默默不欲飲食」以及「嘔」(97)；「身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者」(99)；「腹中急痛」(100)；婦人寒熱「如瘧狀，發作有時」(144)；「嘔而發熱者」(379，149)；「傷寒差以後，更發熱者」 (94)；「胸滿脅痛者」(37)；「陽明病，發潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者」(230)；「脈弦浮大而短氣，腹部滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前後腫」(231)；「脅下鞕滿，乾嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者」(266)；「胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱」(104)；「諸黃，腹痛而嘔者」（十五）；「婦人在草蓐自發露得風，四肢苦煩熱，頭痛者」（二十一）；「產婦喜汗出者……大便堅，嘔不能食」（二十一）。

大柴胡湯治「傷寒發熱，汗出不解，心中痞鞕，嘔吐而下利者」(165)；「嘔不止，心下急，鬱郁微煩者」(103)；「熱結在里，復往來寒熱者」(136)；「按之心下滿痛者」(十)。

柴胡桂枝幹薑湯治「胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者」（147）；「瘧寒多微有熱，或但寒不熱」（四）。

柴胡去半夏加瓜蔞湯治「瘧病發渴者，亦治勞瘧」（四）。

據南京中醫藥大學黃煌教授統計，有關小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝幹薑湯、柴胡去半夏瓜樓根湯的23條條文中，有發熱性癥狀者17條，胸脅及上腹部癥狀13條，嘔者11條。

由上可見，柴胡類方可見柴胡主要用於「寒熱往來，胸脅苦滿而嘔」者，而其中「往來寒熱」與「胸脅苦滿」為柴胡主治所特有。《傷寒論》中「往來寒熱」見於6處，1處無處方，5處分別為小柴胡湯（3處）、柴胡桂枝幹薑湯（1處）、大柴胡湯（1處）。由此可以看出，柴胡用量大用至八兩，此時柴胡的葯勢是往外往表，故而用於治療寒熱往來，胸脅苦滿而嘔。

仲景用中量柴胡主治

柴胡桂枝湯治「傷寒六七日，發熱，微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者」（146）；「發汗多，亡陽譫語者，不可下」（辨發汗后病脈證並治第十七）；「治心腹卒中痛者」（腹滿寒疝宿食病脈證治第十附方）。

柴胡加龍骨牡蠣湯治「傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者」（107）。

柴胡加芒硝湯治「傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱，已而微利。此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實也。」

以上5條中，有疼痛癥狀者3條，或肢節煩疼，或心腹卒中痛，或一身盡重不可轉側。發熱癥狀2條，或發熱，或日晡所發潮熱。嘔者2條，或微嘔，或胸脅滿而嘔。譫語2條，或亡陽譫語，或譫語。

由上可見，柴胡中等劑量主要是用於鎮痛解熱，止嘔醒神。適用於表證未解夾雜里證，如柴胡桂枝湯方后注云：「和其榮衛，以通津液，后自愈」，用於解表和營衛通津液。柴胡加龍骨牡蠣湯方后注云：「本雲柴胡湯，今加龍骨等」，用於和解少陽且加龍骨、牡蠣以清陽明內熱。柴胡加芒硝湯方后注云：「《金匱玉函》方中無芒硝，別一方雲，以水七升。下芒硝二合，大黃四兩，桑螵蛸五枚，煮取一升半，服五合，微下即愈。本雲柴胡再服，以解其外，余兩升加芒硝、大黃、桑螵蛸也」，再者柴胡加芒硝湯條云：「潮熱者，實也，先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之」，用於下里實，故而柴胡用量中等葯勢則彌散擴展，能上能下，用於鎮痛解熱，止嘔醒神。

仲景用小量柴胡主治

鱉甲煎丸治「此結為癥瘕，名曰瘧母」。

四逆散治「少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者」。

以上兩條兩條未有重複癥狀，但從中可以看出柴胡用量小葯勢則往上走，具有通陽突破之性，故而可以散結治療癥瘕，亦可升提陽氣，治療泄利下重。原文發表於中國中醫藥報2015年7月24日學術與臨床板塊。