多發性肌炎的診斷，鑒別診斷及治療方法

多發性肌炎(polymyositis, PM)是以四肢近端肌肉受累為主要表現的獲得性肌肉疾病，它和皮肌炎、散發性包涵體肌炎(sIBM)、免疫介導壞死性肌病(IMNM)等同屬特發性炎性肌病。

臨床表現

PM主要見於18歲以上的成人，兒童罕見，女性多於男性。疾病呈亞急性或隱匿起病，在數周或數月內進展。最常受累的肌群為頸屈肌及四肢近端肌，表現為平卧位抬頭費力、舉臂及抬腿困難，遠端肌無力相對少見。嚴重的可累及延髓肌群和呼吸肌，出現吞咽、構音障礙及呼吸困難。PM很少累及面肌，通常不累及眼外肌。約30%的患者有肌肉疼痛。

PM除骨骼肌受累外，尚可有疲乏、發熱和體重下降等全身癥狀；有關節痛和(或)關節炎等關節表現；有間質性肺炎、胸膜炎等肺部表現；有心律失常、心肌炎等心臟表現；還可有消化道受累和腎臟受累等表現以及周圍血管受累的雷諾現象等。骨骼肌外受累較多見於肌炎特異性抗體(MSAs)陽性的患者。

PM可以伴發於其他自身免疫病，如系統性硬化、紅斑狼瘡等，稱為重疊性肌炎(OM)，少數伴腫瘤的稱為腫瘤相關性肌炎(CAM)。

PM未經治療通常不會自行好轉，其病程大部分為單相，但亦有少部分在治療好轉后複發，總體預后較好。

實驗室檢查

一、血清肌酶

PM活動期血清肌酶(如肌酸激酶、LDH、ALT、AST等)均升高，其中肌酸激酶最為敏感，可高達正常上限的5～50倍，甚至更高。隨訪肌酸激酶變化可部分反映患者的治療效果及是否複發，但肌酸激酶的增高程度並不完全與肌無力程度相平行。肌酸激酶改變常先於肌力改變。急性期可出現紅細胞沉降率、C反應蛋白水平升高。

二、自身抗體

IIMs的抗體包括MSAs和肌炎相關抗體(myositis associated antibodies, MAAs)兩大類，前者包括各種抗氨基醯tRNA合成酶抗體[組氨醯tRNA合成酶(Jo-1)、蘇氨醯tRNA合成酶(PL-7)、丙氨醯tRNA合成酶(PL-12)、異亮氨醯tRNA合成酶(OJ)、甘氨醯tRNA合成酶(EJ)、天冬氨醯tRNA合成酶(KS)等]、Mi-2抗體、信號識別顆粒(SRP)抗體、臨床無肌病性皮肌炎(CADM-140)抗體、p155/140抗體等，後者包括SS-A抗體、PM-Scl抗體、核蛋白(U1-RNP)抗體和Ku抗體等。

對於MSAs，最新的薈萃分析發現PM中抗合成酶抗體陽性率最高，為29%，其中Jo-1抗體陽性率為21%，臨床常有發熱、間質性肺炎、關節炎、雷諾現象和"技工手"(手指的側面、掌麵皮膚過度角化、變厚、脫屑、粗糙伴皸裂，類似技術工人的手)等特點，稱為抗合成酶綜合征(ASS)。抗合成酶抗體並非PM所特有，皮肌炎中陽性率亦高達20%。

三、肌電圖

針極肌電圖顯示患者存在活動性肌源性損害，包括：(1)靜息時插入和自發電活動增多，有纖顫電位和正銳波，偶爾有複雜性重複放電；(2)輕收縮時，運動單位電位(MUP)時限縮短、波幅降低、多相波百分比增加；(3)重收縮時，出現低波幅干擾相。常規的神經傳導檢測通常正常，在嚴重瀰漫肌無力患者中可出現複合動作電位(CMAP)波幅降低。

除輔助診斷外，肌電圖對於PM治療過程中肌無力加重是源於疾病本身還是藥物所致的類固醇肌病具有鑒別價值，若肌電圖發現較多的異常自發電活動通常提示疾病本身加重。另外，隨病情減輕自發電活動會減少或消失，MUP參數也會隨之改善，肌電圖表現可以正常。

四、肌肉病理

肌肉病理是PM最為重要的診斷和鑒別診斷依據，應在免疫治療前完成。PM的病理顯示肌源性損害。蘇木素-伊紅染色示肌纖維大小不一、散在和(或)灶性分佈的肌纖維變性、壞死及再生，肌內膜多發散在和(或)灶性分佈的、以淋巴細胞為主的炎性細胞浸潤，酸性磷酸酶紅染。

此外，尚可有一些非特異性改變，如核內移、變性肌纖維氧化酶[琥珀酸脫氫酶(SDH)、還原型輔酶Ⅰ四氮唑還原酶(NADH)、細胞色素氧化酶(COX)]活性局灶性減低，以及提示線粒體異常的少量破碎紅纖維，但蘇木素-伊紅、改良Gomori染色無鑲邊空泡。單克隆抗體免疫組織化學染色提示炎性細胞大部分為T淋巴細胞，其中CD8＋T細胞具有相對特異性，另外還有部分吞噬細胞。PM的特徵性病理改變為肌纖維膜有MHC-Ⅰ異常表達，CD8＋T細胞圍繞在形態正常的表達MHC-Ⅰ的肌纖維周圍，或侵入和破壞肌纖維。

五、肌肉MRI

肢體(常規大腿和小腿)肌肉MRI的短時間反轉恢復序列像可見因炎症所致的瀰漫或灶性水腫。

六、其他檢查

PM，特別是MSAs陽性的PM常伴隨其他臟器受累，所以需要常規進行肺部CT、心電圖和心臟超聲等檢查。另外，儘管PM伴發腫瘤的機會低於皮肌炎，但略高於普通人群，因此，有必要進行腫瘤篩查。

診斷與鑒別診斷

一、診斷

目前大部分臨床醫生對於PM的診斷仍然沿用1975年Bohan和Peter的診斷標準，此標準簡單、操作性強且敏感度高，但特異度不夠，會把IBM和部分肌營養不良納入。歐洲神經肌肉疾病中心(ENMC)在2004年提出的IIMs分類診斷標準是目前較為公認的[7]，但MSAs以及部分病理染色並未在全國廣泛開展，因此，我們建議對於PM的診斷依據如下診斷要點：(1)起病年齡大於18歲；亞急性或隱匿起病，數周至數月內進展；臨床主要表現為對稱的肢體無力和頸肌無力，近端重於遠端，頸屈肌重於頸伸肌。(2)血清肌酸激酶升高。(3)肌電圖提示活動性肌源性損害。(4)肌肉病理提示肌源性損害，肌內膜多發散在和(或)灶性分佈的、以淋巴細胞為主的炎性細胞浸潤，炎性細胞大部分為T淋巴細胞，肌纖維膜有MHC-Ⅰ異常表達，CD8＋T細胞圍繞在形態正常的表達MHC-Ⅰ的肌纖維周圍，或侵入和破壞肌纖維。(5)無皮肌炎的皮疹；無相關藥物及毒物接觸史；無甲狀腺功能異常等內分泌病史；無肌營養不良等家族史。(6)肌肉病理除外常見類型的代謝性肌病和肌營養不良等非炎性肌病。

在臨床實踐中，對於年齡小於18歲、進展過緩、平卧抬頭肌力好、肌酸激酶正常、肌電圖無異常自發電位(未經激素治療)、激素反應過快或標準治療后完全無效的患者，均需要審視PM的診斷。

二、鑒別診斷

PM需要和其他特發性炎性肌病、代謝性肌病、肢帶型肌營養不良(limb girdle muscular dystrophy, LGMD)、藥物性肌病、橫紋肌溶解、內分泌肌病和風濕性多肌痛等鑒別，具體如下。

1．皮肌炎：

皮肌炎通常有典型皮損，如眶周淡紫色水腫、關節伸面的Gottron疹和Gottron征、暴露部位皮疹(V字征、披肩征)。典型的皮肌炎皮損常先於肌肉癥狀出現，所以容易鑒別，但對於無皮損的皮肌炎則很容易與PM混淆，此時，病理檢查是鑒別兩者的主要手段，皮肌炎表現為束周萎縮和束周炎性細胞浸潤，而PM表現為肌束內的炎性細胞浸潤。另外，皮肌炎可發生於青少年而PM罕見於20歲之前；皮肌炎可以伴關節攣縮、肢體水腫而PM通常不伴有；皮肌炎急性期肌酸激酶可以正常而PM的肌酸激酶總是升高。

2．sIBM：

sIBM的起病年齡相對較大；起病過程相對緩慢；肌無力分佈有其自身特點，即上肢遠端特別是屈指和下肢近端尤其以伸膝無力明顯，兩側可以不對稱；肌酸激酶升高不明顯；肌電圖除肌源性損害，可以伴神經源性損害；病理除炎性細胞浸潤外，可發現鑲邊空泡。所以鑒別並不困難。

3．IMNM：

IMNM臨床表現與PM相似，鑒別關鍵為肌肉病理。IMNM的病理以壞死為主，罕有炎性細胞浸潤。部分IMNM患者的血清SRP抗體呈陽性，此部分患者通常癥狀進展較快、肌酸激酶明顯升高、可伴體重減輕、肌肉萎縮，吞咽困難和呼吸困難較為多見。

4．脂質沉積性肌病(lipid storage myopathy, LSM)：

LSM亦表現為四肢近端的無力和肌酸激酶的升高，起病過程與PM相似，是最需要與PM進行鑒別的。除了病理診斷可以明確鑒別外，臨床需關注LSM運動不耐受和癥狀波動的特徵。對於未經治療而肌力、肌酸激酶波動較大、激素反應過快、既往有"PM"病史、咬肌明顯受累、未經治療的LDH相對肌酸激酶明顯高的患者都應該考慮LSM的可能。

5．LGMD：

LGMD與PM的鑒別在於前者起病隱匿，進展緩慢，肌電圖通常表現為非活動性肌源性損害。兩者的鑒別關鍵在於分子病理，常見的LGMD2型如LGMD2A和2B可以通過免疫組織化學和(或)免疫印跡來明確缺損蛋白，基因檢測則能檢出更多類型的LGMD。

6．類固醇肌病：

PM患者使用激素治療后若無力加重則需要鑒別是疾病本身加重還是使用激素后出現的類固醇肌病。通常肌酸激酶降低、肌電圖呈現纖顫電位、正銳波減少多提示後者，肌肉活體組織檢查類固醇肌病可見Ⅱ型纖維萎縮。

7．藥物性肌病：

某些藥物如他汀類藥物、抗病毒藥物的使用可造成肢體無力和(或)肌酸激酶升高，需要與PM相鑒別，鑒別要點是用藥史和肌肉活體組織檢查。

8．橫紋肌溶解症：

橫紋肌溶解症是一種臨床綜合征，非獨立疾病，它的誘因很多，如劇烈運動、創傷、感染、癲癇、藥物、毒物等，還可以發生在有背景肌病、特別是代謝性肌病的情況下。橫紋肌溶解症的臨床表現為疼痛、無力、肌酸激酶升高、尿色變深(肌紅蛋白尿)等，需要和PM鑒別。具有誘因的橫紋肌溶解症，在誘因解除的情況下，肌酸激酶下降較快，癥狀恢復也較快。詳細詢問患者病史很重要，肌酸激酶升高就診斷肌炎來講很容易被誤診。

9．內分泌肌病：

內分泌肌病特別是甲狀腺功能減退性肌病常表現為肌酸激酶升高和肢體無力，需要與PM相鑒別。甲狀腺功能減退(簡稱甲減)肌病除無力外常有納差、遲鈍、肢體的黏液水腫等表現，血T3、T4減低而促甲狀腺激素升高，補充甲狀腺素后肌力改善。甲減肌病病理無特異改變。

10．風濕性多肌痛：

風濕性多肌痛常見於老年人，臨床以肩關節和膝關節的疼痛為主要表現，伴隨因疼痛而出現的運動受限，容易與PM的疼痛無力相混淆。鑒別要點在於前者肌酸激酶和肌電圖正常，但紅細胞沉降率往往升高。風濕性多肌痛對小劑量激素敏感。

治療

PM臨床少見，因此缺乏較大規模的隨機對照研究，目前的免疫治療方案多來源於回顧性研究和專家經驗。通常PM患者可以在免疫治療中獲益，大部分預后良好。

急性期癥狀嚴重的患者需要卧床休息，進行肢體的被動運動，癥狀控制后給予物理治療，予高熱量、高蛋白飲食，預防肺炎。

一、糖皮質激素

目前，糖皮質激素仍然是治療PM的首選藥物，但用法尚不統一，常用方法為：初始潑尼松1.0～1.5 mg·kg–1·d–1，晨起頓服，維持4～8周左右開始遞減，減量速度通常是高劑量時每1～2周減5 mg，至30～40 mg/d以下時每1～2個月減2.5～5.0 mg，根據情況調整減葯速度，可減停或小劑量維持。臨床緩解並穩定、肌酸激酶基本正常、肌電圖無自發電活動時可以考慮停葯。激素療程一般在2～3年甚至更長。

對於癥狀嚴重的患者，如出現吞咽困難、呼吸困難或同時合併其他臟器受累，如間質性肺炎等，可在口服之前進行甲潑尼龍衝擊治療，劑量為1 000 mg/d靜脈滴注，每3～5天減為對半劑量，至相當於潑尼松的初始口服劑量時改為口服同前。

大部分PM患者在2～3個月後癥狀改善，若改善不明顯或糖皮質激素無法耐受，則加用或換用下述免疫抑製劑。

為防長期使用糖皮質激素的不良反應，需要同時補鉀、補鈣、保護胃黏膜並監測血壓、血糖、血脂等。注意糖皮質激素的禁忌證，特別是活動性乙型肝炎等。

使用糖皮質激素后，肌力和肌酶的改變常不平行，因此，觀察療效更重要的是臨床肌力的改善。

二、免疫抑製劑

對於糖皮質激素不敏感、耐受差及部分起病即較為嚴重的患者，可加用或換用免疫抑製劑，目前最為常用的免疫抑製劑為硫唑嘌呤和甲氨蝶呤，前者起效慢於後者，分別為3個月和1個月左右。硫唑嘌呤的初始劑量是50 mg/d，1周后可加至2 mg·kg–1·d–1維持，需密切監測患者的血常規和肝功能，特別是用藥第1個月，建議1周檢查1次。甲氨蝶呤的初始劑量是7.5 mg/周，可每周增加2.5 mg，一般維持在10～20 mg/周，同時補充葉酸。由於甲氨蝶呤存在潛在的肺部損害危險，一般不用於伴發間質性肺炎的患者。

其他免疫抑製劑尚有環磷醯胺、環孢素A、他克莫司和嗎替麥考酚酯等。環磷醯胺多建議用於伴間質性肺炎的PM，一般使用方法為每月1次靜脈滴注，劑量為0.8～1.0 g/m2體表面積，連續6個月。

三、靜脈免疫球蛋白(IVIg)

大劑量IVIg在治療皮肌炎的臨床試驗中被證實明確有效，但在PM治療中的療效尚不明確，目前，對於較為嚴重的PM患者，臨床在使用糖皮質激素同時可以加用IVIg治療。一般劑量為400 mg·kg–1·d–1，連續5 d靜脈滴注。

血漿交換在隨機對照臨床試驗中無明顯效果，一般不推薦使用。

對於治療穩定后再次出現無力、肌酶升高的患者，需要考慮PM複發的可能，並予以激素加量等治療，具體視癥狀輕重而定。

執筆　盧家紅

作者：中華醫學會神經病學分會 中華醫學會神經病學分會神經肌肉病學組 中華醫學會神經病學分會肌電圖及臨床神經生理學組

來源 微信 中華神經內科雜誌

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