認識高血壓，認識被高血壓改變了的醫學史

丁香診所：聶順利

2017年底的最大醫學新聞莫過於美國心臟協會 （AHA，American Heart Association）/美國心臟病協會( ACC，American College ofCardiology)對高血壓診斷標準的修改。據說，按新標準美國高血壓患病率將達46%。幾近於兩個人中就可能有一個人是高血壓病人。根據這標準，中國的高血壓病患者也不少。可以說從未有任何一種疾病患病率如此之高，而要做一個健康的人又如此之難。

現代生理學開創者William Harvey於1628年發表了他的《De Motu cordiset sanguinis inAnimalibus》（即《動物心臟與血液之運動》。該書是人類歷史上第一次基於仔細觀察、嚴密邏輯推演而科學闡述循環系統的生理特徵。從而推翻了「血液潮汐輪」，建立了「血液循環學說」。由他開創而確立現代生理學的工作方法：採用動物或人體做實際驗證！直接仔細的觀察，謹慎且嚴密的邏輯推演。摒棄了基於不明確概念、模糊而又牽強的比附推演方式。延循他的精神，不少人試圖探討人類血液循環的物理學特徵。比如血液在血管內流動時的流體力學。而最直接的指標即血液對血管壁的壓力：血壓！

William Harvey

1733年英國皇家學會StephenHales（1677-1761)首次測量了動物的血壓。他用尾端接有小金屬管的長9英尺（274厘米）直徑六分之一英寸的玻璃管插入一匹馬的頸動維持270厘米的柱高。此時血液立即湧入玻璃管內，高達8.3英尺（270厘米）。此後，法國醫生JeanLouis MariePoiseuille（1797-1869)採用內裝水銀的玻璃管來測量血壓，這不僅使血壓測量方法前進一小步，並開始對血壓之於人體生理的意義進行了一些初步探索。1896年，義大利醫生ScipioneRiva-Rocci（1863-1937)終於改製成了一種真正意義上的袖帶血壓計，但是它只能測量動脈的收縮壓，而且測量出的數值也只是一個推測性的約數，欠準確性。俄國外科醫生Korotkoff（1874-1920）對其進行了改進，在測血壓時，加上了聽診器。這一點改進使血壓測量飛躍到一個全新的水平，由此大家開始測量到動脈舒張壓。從這到現在仍然是血壓測量的基本方法。

對馬的血壓測量

然而，雖然我們能測量血壓，但血壓的生理學意義仍處於模糊的狀態。當時醫學界認為，人的動脈會隨著年齡老化而硬化，因此需要更高的血壓讓血液通過狹窄的血管。所以高血壓是人的重要代償，不應該干預。

比較有代表性的是 Paul Dudley White，這位名垂青史的心臟病學專家在他的著作中曾這樣寫到：「Thetreatment of hypertension itself is a difficult and almost hopelesstask in the present state of knowledge, and in fact for aught weknow ... the hypertension may be an important compensationmechanism which should not be tampered with, even were it certainthat we could control it.」 。

Paul Dudley White：近代著名的世界級心臟病學家，AHA 創始人之一

這種錯誤的觀點在二戰時期仍被廣泛接受。當時最為著名的高血壓患者莫過於美國總統羅斯福。1995 年 Messerli在新英格蘭醫學雜誌公布了一份羅斯福總統的血壓記錄單（下圖）。

羅斯福總統的血壓監測表及行程

在諾曼底登陸、雅爾塔會議等世界大事發生的同時，羅斯福總統的血壓長期波動在 200/100 mmHg上下。雖然心電圖和尿液檢查提示已出現左心室肥厚、尿蛋白等「高血壓所致靶器官損害」表現，但總統的醫生們在 1945年仍對外宣稱：羅斯福總統健康狀況很好！出乎醫生們的預計，這位偉大的總統在 1945 年 4 月 12 日便不幸死於腦出血。

羅斯福去世三年後，繼任的美國總統杜魯門簽署了國家心臟法案，成立美國國家心臟研究所，撥專款展開心臟病流行病學研究。近代醫學史上最偉大的研究之一：Framningham研究終於閃耀登場。實際上在該研究之前，保險公司就已經發現人的壽命跟血壓有緊密聯繫。來自保險公司的統計數據顯示：血壓值140/90 mmHg 的人在 20 年後比血壓值 120/80 mmHg 的人死亡率高 1 倍，而血壓值 160/95 mmHg的人比血壓值 120/80 mmHg 的人死亡率高 2.5倍。而Framningham研究的統計數據更多，涉及的人群更全面、其證據的可靠性更紮實。由此奠定了：血壓高低跟心血管疾病、跟人的壽命的相關性。

但這裡其實存在兩個重大課題。

一，過去醫生診斷和治療的是癥狀：即不舒服感覺，但高血壓往往是沒有癥狀的！

二，隨血壓增高而死亡率增加只能證明兩者相關。但不代表是血壓增高導致了死亡率增加-----因為兩者也可能是相互伴行關係！

中國古代有扁鵲傳說。有人問扁鵲，你們三兄弟都是醫生，誰的水平高呀。扁鵲說：

『長兄於病視神，未有形而除之，故名不出於家。中兄治病，其在毫毛，故名不出於閭。若扁鵲者，鑱血脈，投毒藥，副肌膚，閑而名出聞於諸侯。』

孫思邈也曾名言：高明或有遠見的智者，往往是在疾病沒有蔓延或癥候的時候及早干預，防範於未然，提前做好防護，防止疾病的發生或蔓延，倘若「夫病已成而後葯之，亂已成而後治之，譬猶渴而穿井，鬥而鑄錐，不亦晚乎」。

高血壓跟疾病、跟壽命有緊密聯繫。醫生診療時機推前，不待出現癥狀就搶先干預治療，預防疾病發生髮展。這不就是我們孜孜以求的「上醫治未病」？！

孫思邈的治未病思想

然而，「治療未病」並不容易。在古代醫學，由於缺乏腳踏實地的觀察研究，過多的牽強附會的空想、玄想，導致醫學淪為玄學。「治療未病」純屬一句空話！甚至可以說淪落為有意或無意的騙術。但今天的醫學會更嚴謹求實。

比如，就如前述，血壓越高則人群的死亡率越高。但這並不意味著降低血壓能減少死亡率。因為「血壓增高」可能跟「死亡率增高」有一個共同的原因，而它兩者不過是結果而已。比如共同原因是：年齡增加。也就是說，僅僅證明「血壓高」跟「死亡率」平行的關係是不夠的。我們必須有證據證明「降低血壓」可以帶來「死亡率下降」！

實際上2017年的高血壓標準的下調就是基於這樣的研究證據：2015 年發表的隨機雙盲對照研究文獻：SPRINT ResearchGroup. A randomized trial of intensive versus standardblood-pressure control[J]. N Engl J Med, 2015, 2015(373):2103-2116.該項研究對心血管疾病高危人群分別以收縮壓 140mmHg 和 120mmHg為降壓目標去治療，結果發現 120mmHg 強化治療組，儘管有些不良事件出現，但嚴重心腦血管疾病事件和總體死亡率都有明顯降低。

但這裡其實仍有爭議：

1，降低血壓能減少人群死亡率。但目前的研究是基於心血管高危人群的數據。而並不是針對所有血壓增高的普遍人群。

2，如果治療100個人卻只有5個人獲益，請問這樣的付出是否值得？

實際上其他疾病診療也有類似的爭議。比如幽門螺旋桿菌的治療。雖然我們證實治療幽門螺旋桿菌可以讓胃癌發生率降低了近50%。但這也是在胃癌絕對發病率10萬之36的基礎上降低。也就是「10萬之36」降低為「10萬之18」，但副反應發生率卻可能是10%甚至更高。「10萬之18」的收益對標10%的副反應，值得嗎？

對高血壓的認知讓我們的醫學進入了「治未病」時代。但高血壓的普遍流行情況讓我們還不得不思考：這樣的干預是否值得。

今天的醫學無比的講究邏輯、證據！

參考資料：

1，孔令秋，《美國指南降壓目標值＜130/80mmHg，我們該何去何從？》，http://heart.dxy.cn/article/537573

2，魏瑋，《我看高血壓診斷標準調整》，https://mp.weixin.qq.com/s/keYsdP4oTL38tfeau6RGaw