中美頂級專家會診實錄——肺癌案例

一、患者病例摘要

基本信息：男，57歲。

會診訴求：確診左肺下葉腺癌T4N3M1a-IV期（非小細胞）5月余，已接受化療四個療程，擬通過本次會診解決如下問題：

1、患者在四個療程的化療過程中，耐受性差，不良反應嚴重，特別是胃腸道反應最重。

是否需要更換一種治療方案？美國是否有更好的辦法能夠減輕不良反應？

2、關於患者已經在國內確診的肺癌分期。

美國的會診專家是否認同？中美治療方案上是否有所差異？

3、在疾病診療過程中，患者進行了基因檢測，發現BRAF V600E突變。

該基因突變的意義何在？應該如何應對？

4、在疾病診療過程中，關於是否進行胸腔穿刺和放療的問題，中國醫生與患者的意見尚未達成共識。

基於對患者的整體情況，美國會診專家會給出怎樣的治療方案？

5、針對患者的疾病現狀和化療歷史。

美國是否有新葯可用？如何有，患者通過MORE Health愛醫傳遞的合法渠道購買並服用的話，出現任何問題，會診平台是否能夠幫助患者繼續聯繫美國專家跟進解決？

簡要病史：

1.確診經過：

患者於會診前五月余，出現咳嗽、咳痰等癥狀，行胸部CT提示：「左肺下葉炎症、部分實變，左側胸腔積液，兩肺多發小結節，左側腋窩多發腫大淋巴結、鈣化，左側脊柱旁多發淋巴結腫大、部分鈣化，縱膈淋巴結腫大、鈣化」。痰檢提示：「見異型細胞，傾向腺癌」。行胸腔閉式引流術，胸水檢查提示「見惡性細胞，傾向腺癌」。經初步判斷，確診為非小細胞肺腺癌（T4N3M1a-IV期）。

2.主要治療：

2.1.化療歷史：

患者自確診到會診期間共接受四個療程AP化療方案，分別為AP-T1 (培美曲塞0.9g，順鉑D170mg，D260mg)、AP-T2 (培美曲塞0.8g，順鉑D160mg，D260 mg)、AP-T3 (培美曲塞0.8g，順鉑D160mg，D260 mg)、AP-T4（培美曲塞8g，順鉑D160mg，D260 mg）。

2.2.對症治療：

予以美洛西林舒巴坦+左氧氟沙星抗感染，多索茶鹼解痙平喘，噻托溴銨+富馬酸富莫特羅吸入改善肺功能，同時予以化痰、保肝治療。

主要檢查：

實驗室檢查：肺功能提示「肺通氣功能中度減退（混合性），FEV1 1.74, FEVI% 58. 6%，FEV1/FVC% 65.64%」。血常規提示白細胞、淋巴細胞比例輕度下降，WBC 3.95，LYM% 17.5。血生化提示肝功能異常，總蛋白、 白蛋白降低，血糖升高，GGT 929，AST 40，ALP 224，TP 55，ALB 31，GLU 9.5。

影像學檢查：胸、腹部超聲提示：血吸蟲肝病聲像圖，膽囊結石，右腎鈣乳症，右腎結石，左腎囊腫，左側胸腔積液。胸部CT提示：左肺下葉炎症、部分實變，病變範圍較前增大，左側胸腔積液較前增加，兩肺多發小結節，左側腋窩多發腫大淋巴結、鈣化，左側脊柱旁多發淋巴結腫大、部分鈣化，縱膈淋巴結腫 大、鈣化。

細胞學檢查：纖支鏡灌洗液塗片見腺癌細胞；胸水塗片見異型性細胞，傾向腺癌。

基因檢測：EGFR野生型，KRAS野生型，BRAF突變（V600E）。

二、會診專家意見

非小細胞肺癌的治療方案取決於疾病的分期。為了對患者進行最準確的診斷，建議患者進行胸部、腹部、盆骨的CT和PET檢查，或者骨掃描以排除骨轉移。基於已有的資料，患者胸腔積液細胞學檢測中異型細胞呈陽性，該患者符合肺癌IV期的診斷標準。

通常治療IV期或轉移性肺腺癌的方法為姑息治療，而不是以治癒為最終目標。系統治療是該患者的首選治療方案。系統治療方案包括化療、免疫治療和靶向治療。患者以前接受的培美曲塞+順鉑化療方法即為標準方案中的一種。若患者出現反應（治療有效）或病情穩定，則應考慮繼續用培美曲塞進行維持治療，每三周一次，除非疾病惡化或對藥物出現不能耐受。二線治療方案包括多西紫杉醇+-雷莫蘆單抗，吉西他濱或長春瑞濱。免疫治療也是非小細胞肺癌的一種治療手段，納武單抗、派姆單抗和阿替珠單抗在二線治療中都被證實有效。

關於患者是否需要改變系統治療的方案，鑒於BRAF V600E突變的存在，建議首選靶向治療。這是因為，在帶有BRAF V600E突變的晚期非小細胞肺癌患者的二期試驗中，達拉菲尼聯合曲美替尼的治療方案顯示有63％的反應率（緩解率）。另外應注意，單劑達拉菲尼或威羅菲尼也屬積極治療，但單葯的治療反應率（緩解率）低於聯合治療，為30-40％。故，若條件允許，推薦聯合治療方案。考慮到費用方面，威羅菲尼+考比替尼比上述聯合食療費用低，如果病人只能承擔威羅菲尼+考比替尼，而不能承擔達拉菲尼+曲美替尼，也可使用前者進行聯合治療。在正式接受治療前，患者和他的治療團隊需要認真查閱該聯合治療方案可能存在的副作用。與EGFR或ALK的靶向治療相比，BRAF的靶向治療具有更大的潛在毒性。（參考文獻：Planchard et al, Lancet Oncology 2016; 17(7): 984-93）

關於患者胸腔穿刺術和放療的問題，暫不建議放療。患者的積液比四月初要嚴重，但仍然不大，目前並不認為行穿刺術會使癥狀明顯改善。此外，對於左肺下葉的實變，放療會對這部分造成不必要的損傷。

鑒於該患者在3月份和7月份的CT影像比較，提示這期間病情有所惡化，左側胸腔積液增多，左肺下葉部分實變增大（很難證實增大的實變部分是由腫瘤造成還是阻塞性肺不張造成），不管是哪種情況，考慮到病情惡化的因素以及患者無法耐受化療的因素，建議不再繼續進行AP化療方案，而是改用針對BRAF的靶向治療。

上述建議供患者參考，無論患者是否採納上述建議，均可在3個月之內進行關於病情的溝通與探討。

中美頂級專家及患者會診LIVE截圖

三、會診案例獲益（價值）分析

本次會診針對IV期肺腺癌患者既往及下一步診療方案問題展開了充分討論，並提出了相關治療建議。其主要價值如下：

1.患者及其家屬通過與中美會診專家的溝通指導，進一步明確了前期診斷及治療方案的正確合理性，提高患者的醫從性，重塑對抗疾病的信心。。

2.患者及其家屬根據會診醫生對病情的發展判斷，明確了目前所應用的化療方案已經不能對疾病有效的控制，疾病在藥物干預下依然發生了進展性變化，且患者自述因胃腸道反應而無法耐受現階段治療方案。

3.患者及其家屬根據會診醫生的建議，意識到組織/血液基因突變檢測對該疾病治療的重要性，並明確自身BRAF發生突變（V600E）。

4.患者及其家屬根據會診醫生的治療建議，學習到了針對BRAF基因突變的靶向藥物可能對該疾病有效，但是該藥物目前中國未上市。

5.患者及其家屬明確會診醫生治療建議為首選針對BRAF的靶向治療方案拉菲尼聯合曲美替尼或威羅菲尼+考比替尼，暫不建議放療或其他治療。

6.患者及其家屬通過MORE Health平台獲得美國頂級專家的視頻會診並建立合法的醫患關係，進而獲得合法的藥物處方，通過中國海關備案國際快遞直接得到相關藥物，並在美國專家的隨訪下進行用藥。

7.患者及其家屬通過會診，明確無論是否採納會診醫生的意見，都可獲得三個月隨訪及進一步諮詢美國醫生的服務。。

以上真實案例及內容由MORE Health的用戶提供。並經中美專家及用戶本人授權允許發布。

特別提示，任何診療方案的實施及藥品的使用都務必在醫生指導下進行。

MORE Health致力於攜手中美兩國頂級醫生，以更好的治療效果為最終目標，幫助中國患者獲得更優質的醫療服務！