什麼是產道損傷

什麼是產道損傷

產道是胎兒娩出的通道，分為骨產道與軟產道兩部分。軟產道是由子宮下段、子宮頸、陰道及骨盆底軟組織構成的管道。產道損傷主要為分娩所致的軟產道損傷，是產科常見的併發症之一，也是產後出血的重要原因之一。多發生在初產婦，尤其是高年初產婦。

臨產前雖然產道會發生系列適應分娩的變化，變得利於胎兒通過，但由於胎兒巨大、產力過強、產程進展太快等因素影響，常在胎兒娩出之前宮頸或（和）陰道壁已發生裂傷。在胎頭娩出時會陰保護不當、會陰水腫未行會陰切開或切口過小，均可能發生會陰裂傷。

在產鉗助產、臀位牽拉、毀胎術、胎頭吸引術時，如宮口未開全即強行助產，常可能造成嚴重的宮頸裂傷。產道損傷輕者可能發生出血及感染，重者可能損傷肛門括約肌或發生尿瘺、糞瘺。嚴重的宮頸裂傷可能使以後的妊娠發生流產、早產等，還可能延及子宮下段，發生子宮破裂。

導致軟產道裂傷的原因

1、高危人群：軟產道損傷多見於初產婦以及高齡經產婦 初產婦會陰較緊，尤其20歲以下的初產婦，其發育尚欠成熟，加之精神緊張，神情焦慮，往往與接產者不能密切配合，而導致會陰撕裂，而高齡經產婦由於軟產道的彈性及韌性相對較差，合併症較多，故亦容易發生損傷。產時急劇擴張易致深層組織的血管斷裂形成血腫。

2、 妊娠合併症：有妊娠合併症者易發生軟產道損傷，有妊高征、妊娠合併血液病和肝腎功能損害的產婦，易發生外陰陰道水腫，擴張性差，脆性增加，血液凝固功能降低，易發生裂傷及血腫。

3、分娩異常：如急產、滯產、第二產程延長、胎頭位置異常、使用縮宮素不恰當，第二產程外加腹壓致使胎先露下降的衝擊力直接造成組織損傷。

醫源性因素：

4、側切指征和時機掌握不好

保護會陰不當，造成軟產道損傷的指醫源性因素有會陰切開徵及切開時機掌握不好，會陰切開過小胎兒娩出時易形成會陰嚴重裂傷，過早會陰側切也可致切口流血過多。

5、助產手術操作不當

術者手法不正確或者著力點偏差，或術者與產婦配合差，不相協調，動作遲緩等都是直接造成產道軟組織撕裂的主要因素。包括吸引器和產鉗助產，尤其是產鉗對產道的損傷較明顯。

6、側切傷口縫合時止血不徹底，宮頸或陰道穹隆的裂傷未及時發現，對於會陰撕裂和會陰側切者在修補縫合時，如留有死腔，或未正確縫合，傷口未縫到頂端。

軟產道損傷的表現

軟產道損傷（laceration of birth canal），分娩過程中，軟產道（子宮下段、子宮頸、陰道、會陰）發生的裂傷。按部位分別稱為子宮破裂、宮頸裂傷和會陰陰道裂傷（會陰裂傷），其中以會陰陰道裂傷最常見。

1、會陰裂傷

在分娩時最為常見。根據損傷的深淺分為三度。

會陰Ⅰ度裂傷：是指會陰皮膚處女膜陰道口黏膜的裂傷，未達肌層，一般出血不多。

會陰Ⅱ度裂傷：是指裂傷已達會陰體肌層，可累及陰道後壁甚至陰道後壁側溝撕裂。裂傷常不規則，出血常較多。

會陰Ⅲ度裂傷：是指肛門括約肌部分或全部撕裂，甚至陰道直腸隔及部分直腸前壁裂傷。

2、陰道黏膜裂傷

多在陰道後壁裂傷，可延至陰道側溝，甚至達陰道穹隆。

3、宮頸裂傷

宮頸裂傷多在兩側發生。宮頸前唇水腫者可在前唇發生斷裂。宮頸裂傷嚴重者可達子宮下段，亦可能損傷及膀胱，偶可見子宮陰道部環形撕裂脫落。

軟產道損傷的診斷

1、會陰陰道嚴重裂傷可上延達穹窿、陰道旁間隙，甚至深達盆壁，陰道深部近穹窿處嚴重撕裂，其血腫可向上擴展至闊韌帶內。

2、分娩過程中，宮頸發生輕微裂傷幾乎不可避免，通常裂傷淺且無明顯出血，不作宮頸裂傷診斷。出血較多的宮頸裂傷發生在胎兒過快通過尚未開全的宮頸時，嚴重時可向下累及陰道穹窿，上延可達子宮下段而致大量出血。

3、每位孕婦都有可能發生不同程度的產道裂傷，但如果胎兒太大、使用產鉗生產、產道明顯水腫或靜脈曲張、難產、急產、上一胎為剖腹生產而這胎嘗試陰道生產者，都會增加嚴重裂傷的機會。

4、醫師在檢查會陰切口時，如果發現出血點並非只在會陰處，加上這時子宮收縮又很好，便要高度懷疑在產道上段有其他裂傷。產道裂傷有時候失血速度很快，而在傷口縫合完成前即需要輸血。有時候在縫合后雖然傷口外觀沒有再出血，可是在裂傷較深處卻形成血腫，即會導致產婦在產後病房發生生命跡象不穩定或會陰腫脹疼痛。

軟產道損傷怎麼辦

會陰裂傷：處理淺層的會陰陰道裂傷（Ⅰ度、Ⅱ度），一般以縫合止血為原則；如果裂傷深及肛門括約肌或直腸粘膜（Ⅲ度），就必須特別注意組織結構的復原，即直腸粘膜層的修補和肛門括約肌斷端的接合，如此才不致於引起嚴重後遺症，甚至於影響大小便的功能。

1、淺表的Ⅰ度裂傷：用2‐0的腸線間斷縫合，日後不用拆線。亦可用1號絲線縫合，術后2～3天拆線。

2、對Ⅱ度裂傷：陰道壁用0號腸線間斷縫合。

手術步驟：首先陰道內放入一帶尾紗布卷，以免子宮內的出血影響縫合裂傷。注意第一針縫合裂傷頂端以上約0.5cm，將斷裂回縮的血管扎住，以免漏扎發生血腫。注意黏膜下深層組織止血，同時不要穿透直腸壁。裂傷簡單的可連續性縫合，較複雜的最好間斷縫合。

術后處理：術畢行肛診，檢查是否有縫線穿透直腸壁，若有則立即拆除，重新縫合。肌層組織用0號腸線間斷縫合，皮下組織及皮膚可一起用4號絲線間斷縫合，皮邊回針，以使傷口對合好，利於癒合。對陰道裂傷不整齊，且裂傷較深者，縫合後為預防滲血，可置入陰道一油紗布卷，起壓迫止血作用，於產後24小時取出。

3﹒Ⅲ度裂傷損傷：這個裂傷部位較多，有直腸前壁黏膜、肌層、肛門括約肌、會陰體淺層肌肉及皮膚黏膜。在修復前必須仔細檢查裂傷的情況，弄清解剖關係，然後按其解剖層次進行縫合。術前給予0.5%～1%普魯卡因局麻必要時加用哌替啶100mg止痛。

宮頸裂傷：會選擇縫合的方法止血，且宮頸裂傷嚴重者要檢查子宮下段，除外子宮破裂。（註：所有裂傷都會縫合，且在剛分娩后暴露十分方便。）

處理：宮頸如有半月形或環形壞死組織清除，殘端用0號或1號腸線將殘端的內外緣縫合或做鎖邊縫合。術后給予抗生素預防感染。

宮頸裂傷縫合手術操作：用兩把卵圓鉗鉗夾宮頸裂傷的兩側，並向外牽拉，充分暴露裂傷的頂端，用0號或1號腸線間斷縫合宮頸全層，第一針超越裂口頂端0.5cm，最後一針距宮頸邊緣約0.5cm即可，以免宮頸回縮后引起狹窄。

子宮裂傷：醫師一方面使用子宮收縮藥物促進子宮收縮，更需同時注意是否因為子宮破裂引起內出血，儘快予以處理。

小的子宮破裂可縫合修補裂傷，但如果是大的子宮破裂，發生不可控制的子宮出血要行子宮切除術，也可同時行輸卵管結紮術。建議行筋膜內子宮切除術；避免損傷膀胱、輸尿管；可先縫合或鉗夾子宮切口，避免失血過多；留置陰道引流管來預防血腫形成和感染、觀察出血。

同時，軟產道血腫應切開血腫，清除積血、止血、縫合，必要時可置橡皮引流，陰道填塞止血也是有效的，如血腫仍然增大、不能控制，考慮介入性血管栓塞。

術后處理

1、用1 ∶1000苯扎溴銨沖洗外陰，然後用75%酒精擦洗每日2次，保持外陰清潔。如有大便溢出，則立即沖洗及消毒外陰。

2、術后3～5天進無渣飲食。

3、給予阿片酊0.5ml，每日3次，或用復方樟腦酊2ml，每日3次，以控制5日內不大便，利於傷口癒合。

預防產道裂傷的方法

1、好宣傳教育及預防保健工作

鼓勵計劃的婦女孕前多參加體育鍛煉，多參加體力活動，增強皮膚肌肉彈性，防止過胖。

加強產前健康教育及分娩常識宣教工作。

2、做好產檢工作

加強圍產期保健，認真做好產前檢查工作，積極防治妊高征及其他合併症，做到早發現早治療。妊娠期間檢查發現胎兒大或既往分娩巨大兒者，應檢查孕婦有無存在該情形。若為糖尿病孕婦，應積極治療，並於妊娠36周后，根據胎兒成熟度、胎盤功能檢查及糖尿病控制情況，擇期引產或行剖宮產。

產檢時，指導骨盆正常、胎兒體重估計在4000g以下，有條件自然分娩的孕婦，在預產期前1～2周做提肛運動，每日1～2次，每次5～10min。

3、做好指導產婦配合工作

改變傳統的只注重產前檢查及分娩純生物醫學因素，把心理諮詢、疏導、普及孕產期知識納入產科工作程序，幫助孕產婦消除恐懼、焦慮、急躁等不良心理，以最佳心理狀態待產，轉被動主動使分娩自然、正常、健康的完成。

步驟：

首先要與產婦進行廣泛交流，相互溝通消除思想顧慮及緊張情緒：指導產婦在分娩過程中如何合理運用腹壓，如何配合助產人員，以減少產道的損傷。

在第一產程中指導產婦採取自由體位，宮縮時不要向下屏氣。鼓勵產婦進清淡易消化的食物，以保持旺盛的精力和體力。

在第二產程中，由於疼痛加重，情緒易波動，助產人員應耐心安慰，做好指導工作，指導產婦在宮縮時先深吸一口氣，然後分兩次使用腹壓向下用力屏氣，間歇時給予鼓勵與安慰，使其增強信心；當胎頭著冠時，指導產婦在宮縮時張口呼氣，切勿運用腹壓，在宮縮間歇時，可令產婦輕輕屏氣，使胎頭與宮縮間歇期緩慢娩出，可避免或減少軟產道損傷。