真假膽汁反流

膽汁反流性胃炎是一種讓人耳熟能詳的疾病。根據平時的經驗和網上諮詢的反饋來看，很多人深受這種疾病的困擾。還有專門的「膽汁反流性胃炎」病友交流群，大家在裡面互相交換負能量。但是深受困擾的病人中，可能只有一少部分是真正的膽汁反流。

膽汁是由肝臟細胞產生的含膽酸等多種物質的液體，經過膽道排入十二指腸，主要作用是幫助脂肪的消化吸收。在肥胖、腹腔壓力增大，以及發生噁心嘔吐的人中，膽汁會經過幽門進入到胃，甚至反流到食管里。

膽汁反流的危害也是存在的，但如同它對脂肪的消化吸收只是起到乳化的輔助作用，它對胃粘膜的損傷也是自身成分、幽門螺桿菌和胃酸互相反應的結果。膽汁中的主要成分是膽酸，由膽道進入腸道的膽汁主要由甘氨酸膽酸和牛磺酸膽酸組成，以甘氨酸膽酸為主。正常人偶爾的膽汁反流並不會損害胃粘膜，但飲食偏向動物脂肪的人，一是容易產生肥胖，增加反流的機會，二是牛磺酸膽酸成分增加。後者在胃酸存在前提下，可以對胃粘膜上皮造成損傷。反流的增加還使得膽酸的亞硝基化合物進入胃內增多。正常情況下，亞硝基膽酸進入小腸，在鹼性環境下會破壞，這也是小腸不容易發生癌症的原因之一。但在胃酸環境下，亞硝基膽酸相對穩定，更有機會損傷胃上皮細胞的DNA，從而增加胃癌發生的風險。

膽汁反流還驅使幽門螺桿菌擴充領地。幽門螺桿菌和其他細菌一樣，生存的最大敵人是胃酸，所以它最喜歡定植的地方是產胃酸細胞較少的胃竇，同時自己還有尿素酶的武器，在尿素中分解出鹼性的氨來保護自己。幽門螺桿菌通過長期的定植，不斷讓胃粘膜反覆炎症，破壞，修復，最終導致不可逆的萎縮性胃炎和腸上皮化生，從根本上降低了胃酸的分泌。胃酸分泌受胃泌素水平的調節，當胃酸分泌減少后，胃泌素會負反饋分泌增加。而高胃泌素血症是眾所周知的胃癌高危因素。因為幽門螺桿菌大多在胃竇定植，所以中老年人多見的，由慢性胃病逐漸演變成的胃癌大多位於胃竇。幽門螺桿菌善於應對胃酸，必然就對鹼性的膽汁天生厭惡。因為膽汁反流經過幽門首先流到的就是胃竇，膽酸的濃度也從胃竇到胃底、賁門逐漸降低。幽門螺桿菌的殖民地就向上遷移。近幾十年來胃竇部的胃癌在發達國家逐漸減少，胃底和賁門的胃癌逐漸增加，據說就可能和這種趨勢有關：高動物脂肪飲食導致肥胖，改變膽汁成分，增加反流，幽門螺桿菌上移，再加上亞硝基膽酸多在夜間生成，夜間睡眠卧位時胃酸存留在胃底，亞硝基膽酸和胃酸就在胃底靜靜的破壞，所以胃底賁門癌發病率逐漸增加。

膽汁反流的危害固然存在，但上面的證據卻主要來自於動物實驗和推理，多數病人從醫院領到的膽汁反流性胃炎診斷卻未必有意義。實際上，「膽汁反流性胃炎」這個病名，在醫學院教科書里，指的是胃大部切除，胃十二指腸吻合術后出現的一種併發症。診斷前提應該是手術之後的解剖結構改變，因為切除了幽門這個胃和十二指腸之間的閥門，膽汁可以自由的流入殘胃裡。如果按照這個標準，那麼現在很多胃鏡室給無手術病史的人發出的「膽汁反流性胃炎」診斷就是錯誤的。為了避免這種尷尬，新版《內科學》教科書建議避免使用「膽汁反流性胃炎」，使用「胃炎伴膽汁反流」來代替。最起碼減少了混亂，不能不說高明。問題是，胃鏡下看到的能否代表真實的膽汁反流呢？

想要搞清這個問題，先得搞清標準。膽汁反流的客觀判斷方法是通過膽囊收所激發試驗后的膽道閃爍顯影，以及胃內的pH檢測。前者看到膽汁進入胃內，後者發現胃內的pH值增高，可以確定存在膽汁反流。胃鏡下的膽汁反流，根據的是胃液內有黃綠色的膽汁，同時有胃竇部的炎症。此外，有的認為顯微鏡下胃粘膜腺體的增生肥大是膽汁反流性胃炎的組織學標準。不過經過對比觀察發現，不管是內鏡下的膽汁，還是顯微鏡下的腺體肥大，與膽汁反流的客觀指標一致性都很差。也就是說，多數胃鏡下看到的膽汁反流可能沒有什麼意義。相應的，很多胃鏡報告中所診斷的「膽汁反流性胃炎」、「胃炎伴膽汁反流」也很可能沒有確切的價值。原因是：正常人偶爾也會有膽汁反流，尤其是在做胃鏡刺激病人噁心嘔吐的時候更容易出現，胃鏡下觀察到的膽汁可能是正常的也可能是異常的。另一方面，即便是異常的反流，也不是持續存在，做胃鏡的時候可能正巧看到，也可能看不到。

上邊是看不到膽汁的胃，下邊是能看到膽汁的胃，其實粘膜炎症並沒有明顯區別

既然胃鏡下的膽汁反流很多沒有意義，但為什麼病人又會深受困擾，不管用什麼葯都效果不好呢？實際上，人的內臟感覺相當不準確，位置不準確，原因更沒法捉摸。人們自我感覺的胃部不適其實很多時候和胃沒什麼關係。按照胃病治療，當然就有些有效有些無效。歸咎於膽汁反流，其實它也很無辜。

總之，膽汁反流的危害有真有假，危害的根本也不是膽汁，而是膽汁反流背後的生活方式；大部分所謂的膽汁反流其實並無太大意義。