血失調辨治失眠的經驗！

導讀：著名中醫學家顏德馨教授在對失眠的辨治歷代源流和現狀進行系統研究的基礎上，結合自己的臨床經驗，形成了具有鮮明學術特色的理論體系。筆者有幸跟隨顏老學習，現將顏老辨治失眠的心得簡要總結介紹如下。

失眠，中醫又稱為「不寐」、「不得眠」、「目不瞑」、「不得卧」等，早在《內經》中就對睡眠及失眠的生理病理進行了描述，首次明確該病與陰陽失調有關，「陽氣盡，陰氣盛，則目瞑。

陰氣盡而陽氣盛，則寤矣」，是其生理特點，而「老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五藏之氣相搏，其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不瞑」，是其病理特點，為後世醫者論治失眠奠定了基礎。

歷代醫家對失眠的病因及證治多有發揮。雖主要從虛立論，但總不離乎氣血。

顏老結合自己長期的臨床經驗提出「失眠從氣血論治」的理論。顏老認為當前失眠者每以情志、精神刺激為主因，病程纏綿，根據其臨床整個演變過程，概括其病機，總由臟腑陰陽失調，氣血不和所致，所以調整臟腑氣血陰陽是治療的關鍵，必須貫徹治療的始終。

顏老對當前失眠的病因病機提出了動態的認識：當前人們所承受的工作、學習及家庭壓力較前急劇增加，心理負擔比較沉重。

尤其在煩囂的大城市裡，人們大多心身疲累，精神心理容易波動；當心理波動超過自身調節的範圍就引起情誌異常。喜、怒、憂、悲、思、恐、驚七情過用，則引起氣血失調，陰陽乖亂，而導致心神被擾產生失眠。

具體地說，失眠患者多因情志不遂，肝失條達，疏泄不能，氣機鬱結、肝用太過，魂不入肝，而導致失眠。氣結不舒，郁久化熱，所謂「氣有餘便是火」，火擾心神，失眠更為嚴重。氣滯日久，血運不暢，則血停凝瘀，或鬱火灼絡，煎熬液血，均可導致經絡瘀痹，心神失養，睡眠愈發不安。

一方面鬱火熾盛，則傷氣耗血；另一方面脈絡痹阻日久，則阻礙新生，氣血化生無力，導致氣血兩虛，心神失養愈甚，失眠經年不愈。由於難以忍受無法有效休息而帶來的痛苦，不少患者對失眠有程度不一的恐懼和焦慮心理，進而導致對外界的適應能力及心理調節能力下降。

若不良情志刺激難以排遣，或反覆發生，則患者肝失疏泄，氣血失調，陰陽逆亂，心神不寧的過程就一再發生。「郁致失眠，失眠致郁」。循環不絕，最終病情頑固難愈。還有部分病者素有氣滯、血瘀、氣血虛弱的體質基礎，其病情則更加沉重。

失眠患者不僅有入睡困難、早醒、易醒難續、噩夢紛紜等睡眠狀況的異常，還可見神疲怠倦、頭痛頭昏、健忘，耳鳴、心悸易驚、胸悶脅脹、抑鬱寡歡、心煩暴躁、面目黧黑等氣血失調的相關體征。女性患者更多有月經紊亂的情況。總的來說，失眠是由於陰陽失調引起的；而氣屬陽，血屬陰，陰陽失調具體表現為氣血失調。因此，顏老認為氣血失調貫穿於失眠症的整個過程，是其主要的病理矛盾，也是其發病和加重的機制。其病性初期邪實為主，繼而部分患者因實致虛，可見虛實夾雜，後期則以正虛主。

一方面，由於失眠各階段正邪盛虛不盡相同，某種固定的方葯難以照顧周全；另一方面，貫徹整個病程的氣血失調基本矛盾的提示不必將治則分解過細。

顏老據此提出以氣血失調立論，提出以「衡法」——調和氣血為大法，分階段動態辨證論治失眠的觀點。根據臨床表現，失眠可分為肝鬱氣結、氣鬱化火、氣滯血瘀、氣血兩虛4型，也即4個不同的階段。治療可謹守各階段病機，進行針對性的治療。

1.肝鬱氣結型除失眠外，尚可見精神抑鬱，情緒不寧，胸部滿悶，脅肋脹痛，痛無定處，善太息，舌苔薄，脈弦。本階段以邪實為主，故治宜疏肝理氣，解郁寧神，同時多有肝鬱化熱的病變趨勢。方用丹梔逍遙散加減。丹梔逍遙散疏肝之用，柔肝之體，清肝之熱，臨證可酌加燈心、竹葉以散煩；龜板、女貞子等以養肝陰助陰入陽。2.氣鬱化火型

除失眠外，尚可見頭暈頭脹，心煩易怒，目赤耳鳴，口乾而苦，便秘尿黃，或痰黃口臭，舌紅苔黃，脈弦而數，或滑數。此乃「陽浮於外，魂不入肝，則不寐」。陽浮上越，邪實標盛，急當治標，若專事苦寒泄火，將致氣血凝結，鬱火愈盛。

當予疏發氣機，清肝瀉火，佐以重鎮安神，用柴胡加龍骨牡蠣湯加減。本方取小柴胡湯清泄肝鬱，配以龍骨、牡蠣鎮肝安神，可燮和陰陽，行氣泄火，臨證時，鉛丹可以用代赭石易之，人蔘可用党參代用，可酌加蓮子心、卷心竹葉以泄心，取實則泄子之意。

3.氣滯血瘀型

除失眠外，尚可見頭痛胸痛，或脅部刺痛，目眶黧黑，面部褐斑，舌質暗紅，或有瘀點、瘀斑，或舌下脈絡迂曲、延長、怒張，脈澀或細。病多虛實夾雜，宜疏肝調血，活血以祛瘀，養血以安神，用血府逐瘀湯加減。

本方為清代王清任所創，他在《醫林改錯》中云：「夜不能睡，用安神養血葯治之不效者，此方若神。」又云：「夜不安者，將卧則起，坐未穩又欲睡，一夜無寧刻。重者滿床亂滾，此血府血瘀，此方服十餘付可除根」。

臨床驗之，確有奇效。方中以四逆散理氣疏肝，桃紅四物湯活血化瘀，配以桔梗引氣上升，牛膝導血下行，一升一降，交通陰陽。視具體情況可加磁石以重鎮定魂；若大便質爛，去生地，加蒼朮。

4.氣血兩虛型

除失眠外，尚可見心悸健忘，膽怯易驚，神疲食少，頭昏目眩，面色少華，氣短自汗，肢體倦怠，舌淡苔薄，脈細。此時正氣虧損，心脾肝氣血贏弱，上下交損，治取中焦，立法益氣補血，健脾養神，佐以柔肝疏肝，用歸脾湯加減。

薛己化裁后的歸脾湯，曾被張景岳錄入《景岳全書》中治療失眠。后經無數醫家驗證確有補養氣血，安神助眠的良效，臨床施用時可酌加夜交藤、柏子仁，另外木香不可多用，3~5g為宜。

此外，氣血失調，尚可導致痰濁產生，痹阻心竅，或化熱擾動心神。此時，可視體質虛實，選用黃連溫膽湯或十味溫膽湯祛除痰濁以治標，一待痰濁得去，仍當以調和氣血治本為法。

顏老在治療失眠症時，以「衡法」調和氣血，善於治理氣和血的平衡，謹守氣血以流通為貴的特點，遵循「木郁達之，火郁發之，瀉其有餘，補其不足」的原則。在辨證施治的基礎上，臨床習加用治「氣」葯如柴胡、枳殼、桔梗、黃芪、香附等；治「血」葯常用丹參、川芎、赤芍、蒲黃的。

並喜用具有引葯入經或助眠安神的藥味及葯對，往往有事半功倍之效。如：黃連入心經，於方中少量佐用，可清心安神，而無苦寒傷陰之弊；百合養心兼補肝氣，有安神之功；黃連合肉桂(交泰丸)交通心腎，即濟水火以安神。

夏枯草和半夏協調陰陽以助眠；合歡皮(或合歡花)與夜交藤解郁養血以助眠；石菖蒲配遠志，以石菖蒲辛苦而溫，通竅補心；遠志味苦瀉熱，能通腎氣上達於心。

另外，顏老提出用藥當中病為貴，過用剛烈峻猛及陰柔滋膩之品，可傷及氣機或礙滯血運，對治療不利。調和陰陽氣血也應以平衡為宜，不可偏執一端而過用重鎮潛陽，以免阻礙清陽舒展。

總之，4型辨治均不離調和氣血的宗旨，具有共性；同時又針對不同階段動態辨治。既有章可循，也不僵化呆板，頗利於領會掌握和臨床使用。

【例一】

蘇某某，男，42歲，2002年1月8日初診。患者以失眠2年余為主訴求診。因工作壓力大，精神緊張引起。曾在外院輾轉治療，診斷為睡眠障礙或抑鬱證，服用羅拉、寧心寶、六味地黃丸等葯，癥狀未見好轉，每於情志不遂時加甚，自覺十分痛苦。

刻下每晚上床后2小時尚無法入眠，甚則徹夜難眠，入睡后易醒，醒后1~2小時也難以續睡，每晚上睡眠不足2小時，且噩夢紛紜。白天工作受到嚴重影響，伴有心悸、耳鳴、寡歡抑鬱，煩躁易怒，膽怯易驚，納差，飯後飽脹，便秘，性慾低下。面色晦暗，舌質暗淡紅，苔薄白，脈細澀。

證屬情志內傷，肝失條達，氣滯血瘀。治宜疏肝調血，活血祛瘀，養血安神，方用血府逐瘀湯加減。藥用桃仁12g，紅花9g，川芎15g，當歸15g，赤芍15g，生地15g，柴胡9g，桔梗9g，枳殼9g，牛膝15g，甘草8g，龜板(先煎)15g，黃連3g。每日1劑，水煎服。

囑停服羅拉等葯。1月15日複診，上方服用7劑后，1小時內即能入睡，醒后易續睡，每晚可睡3~4小時，已無噩夢，抑鬱煩躁不明顯，仍膽怯，納可便軟，自覺工作效率大增，舌脈同前。

葯已中病，原方再進7劑。1月22日三診，半小時即能入睡,，醒后易續睡，每晚可睡5~6小時，已無噩夢，抑鬱煩躁消失，尚余少許膽怯，已經恢復正常工作，納佳便軟，性慾同前，面色舌脈好轉，原方去生地加石菖蒲9g，再服7劑。

1月29日四診時睡眠完全正常，無膽怯，性慾明顯改善，面色已呈紅黃保要不復素，晦暗全消，舌淡紅稍暗，脈細。上方去黃連，加女貞子20g，再服7劑鞏固療效后停葯觀察，3個月後隨訪，稱睡眠一直正常，未再求助藥物，且精力倍前，容貌大改云云。

【例二】

黃某某，女，29歲，2002年1月24日初診。患者以失眠1年余為主訴求診。因工作及家庭壓力大引起。未作診治。自訴徹夜難以入眠，每晚上睡眠不足2小時，且夢多，但非噩夢。白天倦怠無力，但不影響工作，思慮多，心煩，畏寒，口中和，納可，二便調，月經後期，面色偏白，舌質胖嫩而淡，苔薄白，脈細。

證屬素體不足，勞傷心脾，氣血兩虛。治宜益氣補血，健脾養神，佐以柔肝疏肝，方用歸脾湯加減。藥用黃芪15g，党參15g，當歸15g，白朮15g，茯苓15g，熟棗仁15g，遠志6g，木香(後下)6g，石菖蒲9g，夜交藤30g，黃連3g，柏子仁20g，合歡皮30g。每日1劑，水煎服。

1月31日複診，上方服用7劑后，半小時內入睡，每晚可睡6小時以上，夢少，思慮心煩消失，少許倦怠，面色舌脈同前。效不更方，再服7劑。2月7日三診時睡眠已經完全正常，舌淡紅稍暗，脈細。上方再服7付鞏固療效后停葯。4個月後早孕來診，稱睡眠佳，未見反覆。