慢阻肺、肺氣腫、哮喘、慢性支氣管炎，這些你分清了嗎？

慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)、肺氣腫、慢性支氣管炎、支氣管哮喘這幾種病在臨床上非常常見，臨床癥狀常常區別不明顯，造成很多醫生診斷、治療混亂。本文從診斷到治療，談談慢阻肺、肺氣腫、支氣管哮喘、慢性支氣管炎的區別。

從概念上，區別4種慢性呼吸道疾病的「同和異」這幾種疾病的相同之處在於都表現為慢性呼吸道癥狀，但從定義上看，幾種疾病是有區別的。

慢阻肺　是一種常見的以持續性氣流受限為特徵的可預防和治療的疾病，氣流受限進行性發展，與氣道和肺對有毒顆粒和氣體的慢性炎性反應增強有關。急性加重期和併發症加重期對個體患者的整體疾病嚴重性程度產生影響。

注意：以前很多慢阻肺的定義總是強調「肺氣腫」和「慢性支氣管炎」，而在目前的定義中，慢阻肺的概念中已不包括這些術語。

肺氣腫　或者說是肺氣體交換表面(肺泡)的破壞，是一個病理術語，但常在臨床中應用(是不正確的)，僅能描述慢阻肺患者存在的多個結構異常中的一個。

慢性支氣管炎　指每年咳嗽、咳痰＞3個月，並連續2年者，是一個在臨床和流行病學仍在應用的術語。

但是很重要的一點是，必須認識到慢性咳嗽、咳痰(慢性支氣管炎)是一個獨立的疾病，可以先於或後於氣流受限出現，可能和固定氣流受限的發展和(或)加速相關。在肺功能正常的患者中可以存在慢性支氣管炎。

哮喘　是一種異質性疾病，通常以慢性氣道炎症為特徵。它的定義是有呼吸道癥狀史如喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽，並隨時間變化逐漸加重，同時伴有可變的呼氣性氣流受限。

重點提示　臨床上主要應該區分慢阻肺和哮喘，因為這2種疾病的治療原則不同。典型的慢阻肺與哮喘可以很容易從以下方面進行鑒別診斷，例如：慢阻肺多為中年發病，癥狀緩慢進展，多有吸煙史或其他煙霧接觸史。而哮喘發病早(多見於兒童期)，癥狀每天變異較大，多於夜間和清晨發作，可有過敏、鼻炎及濕疹存在；可有哮喘家族史。但在臨床上我們發現，患者會表現不同的異質性，同一患者會同時合併不同的疾病，存在一定的重疊，比如哮喘會合併慢性支氣管炎、肺氣腫或慢阻肺，慢阻肺會表現為慢性支氣管炎和(或)肺氣腫，或合併哮喘。因此增加了疾病診斷和治療的複雜性。慢阻肺與哮喘的區別：診斷要點及輔助檢查的選擇

慢阻肺的診斷要點

病史採集

在診斷時，臨床醫師應該仔細詢問病史、進行體格檢查，選擇適當的輔助檢查以進一步確診。影像學檢查可以除外引起上述癥狀的其他疾病如肺結核、支氣管擴張症、間質性肺疾病等。

對任何有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰，和(或)有危險因素接觸史的患者都應該考慮到慢阻肺臨床診斷(慢阻肺診斷的關鍵點見表1)。

肺功能檢查　具備以上情況者，應進行肺功能檢查。如吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC＜70%，可確定存在氣流受限，繼而診斷慢阻肺。如果沒有持續氣流受限，則僅診斷慢性支氣管炎或肺氣腫。

CT影像學檢查　有助於判斷慢阻肺患者是氣道病變為主還是肺實質病變為主，有助於選擇個體化的治療策略。

哮喘的診斷要點

通常根據患者典型的癥狀和病史可以作出哮喘的診斷。如果癥狀不典型，有些患者僅表現為慢性咳嗽、胸悶等，肺功能測定能夠評估哮喘嚴重程度和氣流受限的可逆性、變異性及氣道反應性，有助於確立哮喘的診斷。測定氣流受限及其可逆性　用肺量計測定氣流受限及其可逆性是確立哮喘診斷優先選用的方法。在給予支氣管舒張劑之後，FEV1增加≥12%(或≥200mL)提示可逆性氣流受限，這一點符合哮喘的特點(但是大多數哮喘患者並不是每次檢測都表現出可逆性，因此建議重複測試)。測定變異性　最大呼吸流量(PEF)測定對診斷和監測哮喘能夠提供非常重要的幫助)，日內變異率＞20%，提示哮喘的診斷。測定氣道反應性　對癥狀符合哮喘，但肺功能正常的患者，測定對乙醯甲膽鹼、組胺、甘露醇或運動激發的氣道反應性，有助於確立哮喘的診斷。做變應原皮膚試驗，或測定血清特異性IgE，如果檢測出變應性，則哮喘診斷的可能性增高，這一試驗也有助於在患者個體確定引起哮喘癥狀的危險因子。

慢阻肺合併哮喘的診斷要點

前面提到，同一患者會同時合併慢阻肺和哮喘。2014年慢性阻塞性肺疾病全球倡儀(GOLD)和全球哮喘防治倡議(GINA)科學委員會共同商定並正式提出「哮喘-慢阻肺重疊綜合征(ACOS)」的名稱，ACOS以持續性氣流受限為特徵，通常既有哮喘的一些特徵，又有慢阻肺的一些特徵。這些患者病情重，肺功能下降快，反覆發生急性加重，預后差，消耗更多的醫療資源，臨床應引起高度重視。

如果吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC＜70%，同時伴有可逆性或顯著可逆性氣流受限時，則符合ACOS診斷。哮喘、慢阻肺、ACOS的肺功能鑒別點見表2，僅憑1次肺功能可能不足以確診，需要動態地隨訪患者的肺功能才能明確診斷。如果隨訪患者的肺功能吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC＞70%，則不能診斷慢阻肺或ACOS。

慢阻肺與哮喘的區別：從治療原則到藥物選擇

慢性支氣管炎的治療原則主要是避免危險因素(如戒煙)，對症治療，提高免疫力，避免發生急性加重，並定期監測肺功能的變化。肺氣腫目前沒有有效的治療措施，應用呼吸康復訓練，如果缺氧則可以長期吸氧治療，可以採用長效抗膽鹼能藥物減輕氣體陷閉。下面重點介紹慢阻肺和哮喘的治療原則。

慢阻肺的治療

治療原則

慢阻肺穩定期的治療目標包括短期目標和長期目標，以減輕當前癥狀和降低未來風險，短期目標包括緩解癥狀、改善運動耐量、改善健康狀態，長期目標包括防止疾病發展、防止和治療急性加重、減少死亡率。2015年GOLD修訂版根據癥狀的個體評估和急性加重風險，推薦慢阻肺的起始藥物治療。根據現有的藥物、患者的治療反應、價格等因素選擇相應的藥物。

治療藥物

●A組患者——癥狀較少，急性加重風險低，基於短效支氣管擴張劑對肺功能和呼吸困難的療效，推薦其作為首選。次選方案為聯合短效支氣管擴張劑或者長效支氣管擴張劑。

●B組患者——癥狀較多，急性加重風險低。長效支氣管擴張劑優於短效支氣管擴張劑(按需使用，或必要時)，因此推薦使用。次選方案是聯合長效支氣管擴張劑。其他方案包括茶鹼。

●C組患者——癥狀較少，急性加重風險高。首選推薦固定的聯合方案，吸入性糖皮質激素聯合長效β2受體激動劑或者長效抗膽鹼能藥物。次選方案包括聯合應用2種長效支氣管擴張劑、長效抗膽鹼能藥物聯合磷酸二酯酶-4抑製劑、長效β2受體激動劑聯合磷酸二酯酶-4抑製劑。如果沒有吸入長效支氣管擴張劑或者患者無法負擔，可供選擇的方案包括短效支氣管擴張劑和茶鹼。

●D組患者——癥狀較多，急性加重風險高。首選吸入性糖皮質激素聯合長效β2受體激動劑和(或)長效抗膽鹼能藥物。次選方案推薦聯合所有3類藥物(吸入性糖皮質激素/長效β2受體激動劑/長效抗膽鹼能藥物)、吸入性糖皮質激素聯合長效β2受體激動劑及磷酸二酯酶-4抑製劑、長效抗膽鹼能藥物聯合長效β2受體激動劑、長效抗膽鹼能藥物聯合磷酸二酯酶-4抑製劑。如果沒有長效吸入性支氣管擴張劑或者患者無法負擔，可供選擇的療法包括短效支氣管擴張劑、茶鹼或羧甲司坦。

哮喘的治療

治療原則　應該採取階梯治療方案，GINA2014對階梯治療方案進行了更新，經過3個月的維持治療後進行哮喘控制評價，決定是升階梯治療還是降階梯治療。見圖1。

對於具有慢性氣流受限的患者，如果綜合評估提示哮喘或ACOS，或診斷慢阻肺有明顯的不確定性，慎重開始哮喘治療，直到進一步檢查確定或除外最初診斷。治療藥物　治療包括吸入性糖皮質激素(根據癥狀水平採用低劑量或中劑量)。如果已經處方，應該繼續應用長效β2受體激動劑或加用。但是對於出現哮喘特點的患者不應該在沒有吸入性糖皮質激素時應用長效β2受體激動劑(常稱為單用長效β2受體激動劑)。如果綜合評估提示慢阻肺，應該開始支氣管擴張劑和聯合治療進行對症治療，但不能單獨使用吸入性糖皮質激素(作為單一治療)。

專家總結

總之，臨床醫生應該根據患者的危險因素、癥狀、體征，判斷患者是否存在慢性氣流受限，然後選擇相應的檢查以明確診斷，制定個體化的治療策略，並進行評估以明確診斷是否正確。如果治療效果不佳，需要考慮診斷是否正確或轉到上一級別醫院進一步檢查。應該深入研究慢阻肺和哮喘的表型，將有助於尋找有效的治療靶點，更好地管理患者，降低未來風險的發生。