徐標：IABP在高危STEMI患者中的應用

主動脈內球囊反搏（IABP）於1968年首次在臨床使用，目前全世界範圍每年約有20萬患者需要使用IABP。研究表明，IABP能夠降低心臟前、后負荷，降低心肌氧耗，增加每搏輸出量、心輸出量以及冠脈內血流量，能夠有效改善患者的血流動力學狀況。早期，IABP主要用於心源性休克的患者。隨著臨床經驗的不斷積累，IABP的適應症也在不斷擴展，現在也經常用於高危的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的介入治療。雖然，目前已經有許多評價IABP在高危STEMI患者中使用療效的臨床研究，但這些研究的結論並不一致，有的是陽性結果，有的是陰性結果，值得我們深思。

1999年發表的一項臨床註冊研究結果顯示，STEMI患者合併心源性休克，如果在急診介入治療之前預防性的放置IABP，則出現心室顫動、心跳呼吸驟停的比例明顯低於未放置或補救性放置IABP的患者（室顫：12.9％vs 29.8％，P=0.02；心跳呼吸驟停：6.5％ vs22.8％，P=0.01）。2005年發表的TACTICS研究結果顯示，對於急性心肌梗死合併心源性休克的患者，試驗組患者在溶栓治療30min後放置IABP，並維持34h，與僅僅接受溶栓治療的患者相比，術后6個月的全因死亡率無顯著性差異（34％vs 43％， P=0.23），而試驗組中心功能Killips 分級Ⅲ級/Ⅳ級的患者6個月的全因死亡率較對照組有下降的趨勢（39％vs80％，P=0.05）。2012年發表的一篇薈萃分析顯示，急性心肌梗死合併心源性休克的患者使用IABP與不使用IABP相比，死亡的相對危險度為0.72（95％CI：0.60~0.86，P=0.0004），而急性心梗不合併心源性休克的患者使用IABP不能顯著降低死亡風險。這些研究給我們提供了IABP能夠改善急性心梗合併心源性休克患者臨床預后的證據，因此2008年ESC制定的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的指南中，對於合併心源性休克的患者使用IABP推薦級別是I類適應症。

然而2012年發表在新英格蘭雜誌上的IABP-SHOCK-II研究卻給我們帶來了意想不到的結果。這是一項多中心、開放標籤、隨機對照研究，研究對象是急性心肌梗死（包括ST段抬高型和非ST段抬高型）合併心源性休克並且計劃接受早期血運重建（介入治療或外科搭橋）的患者，1:1隨機分為對照組和IABP組，術后30天隨訪結果顯示兩組患者死亡率無統計學差異（IABP組：39.7％vs對照組：41.3％，P=0.92）。這一結果顛覆了我們對IABP治療效果的傳統認知，IABP的療效似乎並沒有我們預想的那麼好。同時，這項研究對我們的臨床指南也有不小的觸動。2013年AHA制定的STEMI指南中，對於合併心源性休克的STEMI患者使用IABP推薦級別降為IIa類適應症。

我們再來看一下IABP在不合併心源性休克的STEMI患者中的臨床療效又是如何。1997年公布的PAMI-II研究結果顯示，對於血流動力學穩定的高危STEMI患者，預防性植入IABP組與對照組相比，能夠降低再發心肌缺血、再入院的比例，但不能降低梗死相關動脈的再閉塞、再發心梗的發生率以及死亡率，同時有增加腦卒中的風險，因此兩組患者的複合一級終點事件無統計學差異（28.9％vs29.2％，P=0.95）。2007年發表的一項小規模臨床研究顯示，不合併休克的高危STEMI患者放置IABP之後，在介入治療前、介入治療完成後冠脈的TIMI血流分級、TIMI幀數以及心肌染色分級較對照組均無顯著性改變。這似乎提示IABP並不能有效改善冠脈的血流灌注。此外，2011年在美國醫學學會雜誌上發表的CRISPAMI研究顯示，對於無休克的高危STEMI患者，IABP既不能減少梗死面積，也無法降低術后6個月的死亡風險。此外，薈萃分析的結果也不盡相同，2009年的一篇薈萃分析結果顯示，對於無休克的高危STEMI患者，IABP治療不能降低術后30天的死亡率和改善心功能，卻同時增加腦卒中和出血風險。而2014年發表的另一篇薈萃分析顯示IABP能夠降低高危急性心肌梗死患者術后6-12個月的死亡率。由此看來，IABP在不合併心源性休克的STEMI患者中獲益的臨床依據也並不充分。所以STEMI指南中不推薦IABP常規用於無心源性休克的患者（Ⅲ類指證）。

那麼對於高危的STEMI患者，IABP究竟有沒有效，究竟應不應該使用？我們的答案是肯定的，因為臨床實踐中我們都會發現，不少血流動力學紊亂的STEMI患者，或者是血流動力學穩定的高危的STEMI患者，IABP輔助治療能夠幫助患者度過危險期或者高危的介入手術，並獲得良好的預后。

我們應當仔細研讀這些相關的臨床文獻，挖掘出引起這些臨床研究結果大相徑庭的原因。SHOCK-II研究之所以沒有得到我們預期的陽性結果，我們認為一個重要的原因是入選的休克患者病情太重，即使使用IABP也無法獲益。另一個原因可能是隨訪時間不夠長，或許術后6個月、12個月，甚至更長時間，兩組生存曲線會分離。2013年AHA的STEMI指南將IABP的推薦級別降為IIa，也說明IABP在STEMI合併心源性休克患者中的作用並未被完全否定。而在諸多關於IABP在無休克的高危STEMI患者中使用的臨床研究里，對「高危患者」的定義不一致可能是造成臨床研究結果差異巨大的重要原因。例如，CRISP研究對「高危」的定義是：前壁STEMI；相鄰2個或2個以上連續的胸前導聯ST段抬高≥2mm，或胸前導聯ST段抬高總和≥4mm。而PAMI-II研究中對於「高危」的定義是：年齡≥70歲，LVEF≤45％，三支病變，靜脈橋血管急性閉塞，持續性的惡性心律失常。雖然都是「高危」人群，但不同研究之間的「高危」人群的病情嚴重程度有差異，IABP的療效自然也有所差異。

我們認為IABP在高危的STEMI患者中使用應該能夠獲益，但是究竟哪些屬於能夠從IABP中獲益的高危患者，我想各個介入中心有各自的經驗和觀點，卻沒有一個統一的共識或者標準。我們南京鼓樓醫院心臟介入中心自己制定了一套較為全面的「高危STEMI患者」的評分標準，並將符合評分標準的高危STEMI患者納入一項在IABP輔助下行急診介入治療的隨機、對照、開放標籤的臨床研究，評價這類高危患者是否能夠從IABP中獲益。預試驗結果表明，對於符合我們高危STEMI評分的患者，預防性植入IABP，術后心功能恢復的程度較對照組更為明顯。同時，干預組術后隨訪過程中的主要不良心血管事件發生率較對照組有降低的趨勢。這項臨床研究目前仍在開展中，希望將來研究成果能夠對IABP的使用和高危STEMI患者的介入治療起到一個指導和規範的作用。

個人簡歷：徐標，主任醫師、教授、博士生導師，心臟科行政主任。江蘇省醫學重點人才，享受國家政府特殊津貼，中華心血管學會動脈粥樣硬化與冠心病分會委員，江蘇省心血管病學會侯任主任委員兼江蘇省冠脈學組組長，江蘇省中西醫結合學會心血管分會副主任委員，南京市心血管病學會主任委員，衛生部心血管介入技術冠心病培訓基地主任，Circulation，CirculationResearch，Jhypertension，ATVB，IJBM等SCI期刊的特約審稿人，兼任《中華高血壓雜誌》、《中國動脈硬化雜誌》、《中華現代內科學雜誌》等編委。擅長心血管危重病、冠心病、高血壓、心力衰竭等疾病的診治，在江蘇省首先開展了冠心病介入診斷和治療手術。在急診PCI術、複雜冠脈介入診療、先天性心臟病介入治療方面有豐富的經驗，是國內知名冠心病介入專家。先後主持國家自然科學基金項目研究5項，省級科研項目20餘項。發表論文200餘篇，SCI收錄50篇，其中兩篇發表在《Circulation》雜誌上，影響因子達14.496。其帶領的團隊曾獲得「江蘇省科技創新團隊」稱號、江蘇醫學科技一等獎、江蘇省新技術引進一等獎、江蘇省科技進步三等獎、南京市科技進步二等獎等多個獎項。