做腸癌手術需要牢記的四句話！

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結直腸癌的發病率很高，直腸癌由於其解剖部位的特殊，與結腸癌的診斷治療決策是有區別的，有些情況還需要相關的多個學科合作，討論治療方案。

提醒年輕大夫的幾句話，在臨床工作中，請大家留心注意這四個特別容易忽略的重要問題：

一「不打沒準備的仗」

術前T分期、N分期應準確

對於直腸癌術前原發部位的檢查，通常情況下是做腸鏡、盆腔CT檢查，但對原發灶侵犯深度和周邊淋巴結情況比較準確分期的判斷手段則是超聲內鏡或者MRI，兩者比較MRI更優。

高解析度MRI對直腸系膜內腫瘤浸潤深度顯示會更清晰，對盆腔淋巴結的檢查範圍更廣。當然，能夠兩者結合更好。

二「好鋼用在刀刃上」

建議胸部查CT，肝臟查MRI

結直腸癌診斷時約50%-60%出現肝轉移和/或肺轉移，臨床診斷為局部中晚期的直腸癌，治療前建議查胸、腹部CT。如果發現有肝轉移，建議加做MRI，因為CT檢查對肝臟轉移灶有局限性。例如，CT檢查發現肝臟轉移灶是3個，MRI檢查就可能發現5到6個病灶。

發現肝轉移和/或肺轉移，建議組織多個學科討論，包括腫瘤腸道外科、肝膽外科、腫瘤內科、放療、病理、影像專家、有肺轉移的病例還需要胸外科專家參加，根據原發灶、轉移灶可切、不可切、或者潛在可切、或者患者的癥狀、身體的條件決定治療方案。

三「曲線救國要提倡」

重視術前放化療

直腸癌T3、T4/N+的患者，術后複發的可能性比較大，尤其是T4b/N+患者，許多醫師認為術后再做也可以，其實患者術前同步放化療和術后同步放化療是存在差異的。

在這方面，德國進行了隨機研究，術前放化療顯著降低了局部複發率，且顯著提高了保肛率，此外，還可使小腸避免遭受放射損傷。術前同步放化療的急性和長期毒副作用顯著低於術后同步放化療患者。而且，術前同步放化療未增加吻合口瘺、術后出血和腸梗阻的發生率。

雖然術前同步放化療患者傷口延遲癒合率高於術后同步放化療者，但未達到統計學差異。該項研究12年隨診結果提示，術前放化療顯著降低了10年局部複發率。

四「致廣大而盡精微」

保證術后病理報告準確性

由於直腸癌解剖部位比較特殊，直腸的上下段的解剖結構是不相同的，在腹膜返折以下沒有漿膜覆蓋，而術后許多病理報告腫瘤侵犯全層，使後續的分期欠準確，可能出現過度分期或者分期不夠。

此外，直腸下段要報告環周切緣，以了解是R0或者是R1切除。環周切緣的橫切緣<1mm為切緣陽性，這些都對後續的治療方案起著至關重要的作用。此外，還需提醒外科醫師注意：手術醫師應注意標記術中腫瘤侵襲最深區域以便病理醫師評估切緣狀況。

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