李大衛 評：結直腸癌肝轉移病例討論
來源：腫瘤資訊
【35 under 35】風采展示第二輪已經開始啦！本輪正經名叫「病例實戰分析」，不正經名叫「互相傷害」，哈哈哈~100位入圍選手每人提交一個有意思的病例，並就病例提出一個問題，形成一個病例庫！然後100位入圍選手從病例庫中任意選擇一個非自己提供的病例進行解讀並回答問題！最後，我們將呈現病例+別人的點評+病例提供者自己的點評，同步展示！
100位小夥伴已將自己的病例提交，並提出了問題，讓我們一起先閱讀下精彩病例吧！
個人信息
患者，男性，59歲，因「大便帶血1年余」為主訴入院。
入院評估：
一般情況：體質指數（BMI）17.9kg/m2，營養風險評分0分，日常活動能力（ADL）評分I級，東部腫瘤協作組（ECOG）評分0分，體表面積（BSA）：1.51 m2。
體格檢查：PS評分0分，血壓124／84mmHg，全身皮膚黏膜無黃染，頭顱無畸形、壓痛、包塊，胸廓對稱，無局部隆起、塌陷、壓痛，腹平坦，無腹壁靜脈曲張，無胃腸型，無蠕動波，腹式呼吸存在，臍正常、無分泌物，腹壁無壓痛、反跳痛，腹部柔軟、無包塊，肝脾肋緣下未觸及。
肛門指診：（胸膝位）肛門外觀未見異常，肛門收縮性可，距肛門約8cm、2點至7點，可觸及腫瘤下緣，質硬，活動性可，有輕度觸疼，未及腸腔狹窄，指套退出可見血染。
入院檢查：血常規、尿常規未見異常，便潛血陽性，癌胚抗原（CEA）14ng/ml，AFP及CA199未見異常。
電子結腸鏡檢查（圖1）：距肛門9-10cm直腸左側壁可見一結節樣隆起，粘膜表面潰瘍，進鏡尚可，余所見結腸粘膜光滑，血管紋理清晰，未見充血、糜爛、潰瘍等病變。
活檢病理提示為（圖2）：（直腸）腺癌。
影像學評估：
肝臟磁共振成像（MRI）（圖3）：影像表現為肝內可見多發類圓形長T1稍長T2信號影，DWI上彌散受限呈高信號，邊界較清晰。最大者大小約65mm×56mm×52mm（左右徑×上下徑×前後徑）。
靜脈注入對比劑后：肝內多發病變動脈期邊緣見環狀強化，門靜脈期、延遲期呈環狀不均勻輕度強化，內可見斑片狀相對低信號。
影像診斷：肝內多發病變，結合病史，考慮轉移瘤。
每部位16層CT增強掃描：
中段直腸左側壁可見一腫物，大小約2.2cm×2.5cm，明顯強化，腸壁外緣毛糙。直腸周圍、腹股溝區、腹膜后均未見腫大淋巴結。肺部未見明顯異常。
診斷：直腸癌肝轉移（cT3N0M1）
問題：請問該患者下一步治療方案及治療依據？
此病例共有1位入圍選手點評:72-李大衛 ；病例提供作者為：85-孫振強。詳情如下：
點評醫生簡介：72-李大衛
點評內容分享：
該病例是一例典型的直腸癌合併肝轉移病例。首先，定性方面，直腸腺癌病理明確，MRI提示肝轉移，臨床診斷明確；其次，定位方面，直腸癌病灶位於腹膜反折處（指診可以捫及腫塊，影響學顯示病灶位於精囊水平），應屬於中低位直腸癌，肝臟病灶主要有兩個，位於肝Ⅳ和Ⅵ段；再次，定量方面，直腸病灶屬於T3期，肝臟轉移灶主要有兩個。
在MDT討論以前，可能仍需要補充部分檢查資料。首先，直腸分期推薦直腸增強MRI，這是目前NCCN、ESMO和中國臨床腫瘤學會CSCO專家共識等的標準推薦。因為直腸增強MRI對於準確判斷T、N分期，CRM（環周切緣）、MRF（直腸系膜筋膜），EMVI（腸壁外血管浸潤）距肛距離等具有顯著優勢，對於評估直腸複發風險分級，制定術前治療策略方面具有重要意義。本病例中直腸T分期似乎更靠近T3a/3b，按照2017ESMO指南，對中低位T3a/3b重新進行了複發風險分組。2013版的"中期(差)"組（極低位cT2, cT3且MRF-(除非中高位cT3a/b直腸癌),N1-2,EMVI+,局限性cT4aN0）進一步分為兩組：中期組(中)和局部進展期組(差)，其中低位cT3a/b,肛提肌-,MRF-或中高位cT3a/b,cN1-2(非結外種植),EMVI-被重新劃分為複發風險中組，按照指南可以直接行TME手術。其次，建議完善PET-CT檢查。儘管目前各個指南並未對晚期腸癌PET-CT檢查作為常規推薦，同時，PET-CT是否可以顯著改善隱性病灶檢出率並改變治療策略進而影響預后目前仍存爭議，但對於以NED（無腫瘤殘留）為治療目的的可切除/潛在可切除腸癌肝轉移病人，PET-CT仍然是有益的選擇。當然，由於對1cm以下轉移灶或化療後轉移灶的靈敏度不足（約30%），如結合高解析度MRI（普美顯造影劑）將對於制定準確的肝臟治療策略提供更大的價值。
在完善檢查基礎上該病例分期可能為cT3a/bN0M1a，肝臟病灶為潛在可切除，CRS評分為3分（轉移灶多發，大於5cm，同時性轉移）。Ras、B-raf等分子特徵不詳。整體治療目的為治癒性。
直腸癌合併同時性肝轉移病人是目前臨床MDT討論中較為複雜的病例，因為往往涉及到直腸癌的術前放化療，肝轉移的術前系統化療兩者的協調問題，同時還需要兼顧到病灶特點（原發灶有無出血、梗阻、穿孔，病期等）、疾病特徵（分子特徵、治療反應性等）和病人特徵（身體耐受力、意願等）等因素，需要按照目標導向，全程管理的策略進行綜合考量和策略制定。
NCCN指南並未對直腸癌肝轉移提供具體的分層治療意見，ESMO指南將同時性直腸mCRC分為如下三種臨床情形，並給出相應的治療建議：
a)原發性腫瘤和轉移灶都可以初始手術切除，可以先採用5×5 Gy的方案對原發性腫瘤和受累的鄰近淋巴結放療，然後採用聯合化療，約3個月後手術切除轉移灶和原發性腫瘤。
b)原發性腫瘤是局部晚期（很差）且轉移灶可手術切除，可採用上述治療策略，即採用短程放療，11-18天後開始聯合化療，與採用氟尿嘧啶類的放化療相比，這會導致全身治療的劑量強度升高。放療結束至少5到6個月後，行原發灶的手術治療。
c)轉移灶無法切除，需要縮小后再擇期手術，同樣可採用與上述相同的策略。另外，也可以先開始聯合化療，定期評價，繼續化療，直到腫瘤充分消退。然後，如果需要，可給予5× 5 Gy的放療，進行肝臟/直腸癌的同期或分期手術。
因此，在ESMO指南看來，傳統長程CRT對於轉移性直腸癌的價值相對有限。根據Polish II的初步結果，在局部進展期直腸癌中，短程放療加延遲化療（3次FOLFOX4）對比常規放化療兩組R0切除率和pCR率、DFS和累積複發率均無明顯差異，同時治療毒性更低。而短程放療加延遲化療所帶來的時間效益和全身病灶的兼顧，使其在晚期直腸癌的治療中顯示出更大的優勢。當然，考慮到放療本身的毒性反應，對於局部複發風險較低的直腸癌，術前單純化療加高質量的TME手術也是一種可能的嘗試，FOWARC研究的初步結果也顯示了局部進展期直腸癌術前單純化療與新輔助放化療接近的腫瘤降期率和有效率。
當然，如果直腸病灶屬於複發風險極差組（如MRF+,cT4，側方淋巴結轉移），短程放療加延遲化療是否能夠非劣效與長程放化療，目前尚無定論。復旦大學附屬腫瘤醫院章真教授團隊對直腸癌合併遠處轉移病人，採用相當於全劑量強度的聯合方案（CAPEOX或mFOLFOX6）同步長程放療，在局部控制的同時，遠處病灶也能得到兼顧，值得探索和實踐。
本例病例的特點為直腸病灶屬於複發風險中組，而肝轉移病灶屬於CRS評分較高，且Ⅳ段病灶累計第一肝門可能，為潛在可切除，建議術前新輔助化療。按照ESMO指南，對於技術上有難度，預后差的可考慮最佳系統化療方案。因此，對於該病例，本人建議可以考慮兩種方案：（一）首先進行全身系統化療，建議明確Ras基因狀態，必要時可考慮聯合西妥昔單抗；（二）先行短程放療，延遲期加用4-6個療程全身化療，根據肝臟病灶退縮情況決定後續治療方案。如肝臟腫瘤退縮理想，可考慮同期或分期行直腸原發灶和肝轉移灶切除。
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病例提供作者簡介：85-孫振強
病例提供作者自評：
該病例有如下特點：
1、直腸癌同時性肝轉移
2、原發灶小，轉移灶較大
3、無腸梗阻、出血、穿孔
4、肝轉移灶難以切除，轉化治療治療后尚有潛力切除
5、未見明顯淋巴結轉移
下一步治療方案及依據：
1、行MDT討論。目前對於較複雜的、轉移性的，尤其是不能同期切除的轉移性的直腸癌，推薦首先行MDT討論，先手術後轉化治療vs先轉化治療、全身化療、放療、肝臟是否採取措施？
2、行基因檢測及微衛星不穩定檢測。基因檢測如RAS、BRAF等，有利於靶向藥物的選擇；微衛星不穩定（MSI）對判斷預后非常有利，目前已有大量證據表明，dMMR/MSI-H是II期CRC患者預后良好的一個標誌物；MSI具有指導治療作用，一項回顧性研究結果顯示，MSI-H患者並不能從5-FU的輔助化療中獲益。亦有報道，MSI-H可作為5-FU輔助治療CRC無效的預測標誌物，同時有研究報道，MSI-H對伊立替康的輔助化療敏感。
3、根據MDT討論結果，行相應的治療方案。目前尚無腸梗阻、出血、穿孔，原發灶小，可考慮先行轉化治療。若基因檢測結果為MSI-H，則考慮FOLFIRI方案化療，若基因檢測結果為MSS，這考慮FOLFOX6方案或CAPOX方案化療。待評估肝臟達到可切除的程度，擇期行直腸癌切除，同期行肝切除。
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參考文獻
以上所有點評參考文獻略。
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