常用降壓藥物種類

常用降壓藥物種類

現在較為常用的ACEI、CCB和腎上腺素能受體阻滯劑：

ACEI叫做血管緊張素轉化酶抑製劑，最早出現的是卡托普利（開博通），此類藥物直接抑制可導致血管收縮的血管緊張素II的生成，降壓療效確切，並具有極好的保護腎臟和心臟的作用。此後開發出的同類藥物有福辛普利（蒙諾）、培哚普利（雅施達）、苯那普利（洛汀新）等，服用更為方便。

CCB也就是鈣離子拮抗劑，最早最常用的是硝苯地平（心痛定），降壓較為迅速，但血壓波動比較大，不符合平穩降壓的原則。因此現在又開發出各種緩控釋製劑或作用較為緩和的品種，如硝苯地平控釋片（拜新同）、氨氯地平（絡活喜）、非洛地平（波依定）。

腎上腺素能受體阻滯劑主要有美托洛爾（倍他樂克）、卡維地洛（達利全），它們主要作用於血管和心臟上的受體，使血管舒張，心舒出量減少，從而達到降壓的目的。

此外，臨床上醫生會根據高血壓的輕重緩急以及是否有併發症來選擇其它幾類藥物如：利尿劑、血管擴張劑、中西藥複合製劑等。

一、目的與原則

原發性高血壓目前尚元根治方法，但大規模臨床試驗證明，收縮壓下降10～20mmHg或舒張壓下降5～6mmHg，3～5年內腦卒中、心腦血管病死亡率與冠心病事件分別減少38%、20%與16%，心力衰竭減少50%以上，奠定了降壓治療的臨床地位。降壓治療在高危患者能獲得更大益處，例如老年單純收縮期性高血壓、糖尿病和腦卒中史患者。雖然降壓治療不是治本，但也不僅僅是對症，降壓治療的最終目的是減少高血壓患者心、腦血管病的發生率和死亡率。

高血壓患者發生心、腦血管併發症往往與血壓高度有密切關係，因此降壓治療應該確立血壓控制目標值。另一方面，高血壓常常與其它心、腦血管病的危險因素合併存在，例如肥胖、高膽固醇血症、糖尿病等，各種危險因素與高血壓協同加重心血管危險，為此，治療措施是綜合性的。

高血壓治療原則如下：

(一)改善生活行為

適用於所有高血壓患者，包括使用降壓藥物治療的患者。①減輕體重：盡量將體重指數 (BMI) 控制在<25。體重降低對改善膜島素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚均有益。②減少鈉鹽攝入：膳食中約80%鈉鹽來自烹調用鹽和各種腌製品，所以應減少烹調用鹽，每人每日食鹽量以不超過6g為宜。③補充鈣和鉀鹽：每人每日吃新鮮蔬菜400～500g，喝牛奶500ml，可以補充鉀1000mg和鈣400mg。④減少脂肪攝入：膳食中脂肪量應控制在總熱量25%以下。⑤限制飲酒：飲酒量每日不可超過相當於50g乙醇的量。⑥增加運動：運動有利於減輕體重和改善膜島素抵抗，提高心血管適應調節能力，穩定血壓水平。較好的運動方式是低或中等強度的等張運動，可根據年齡及身體狀況選擇慢跑或步行，一般每周3～5次，每次30～60分鐘。

（二）降壓藥治療對象

高血壓2級或以上患者(≥160/l00mmHg)，高血壓合併糖尿病，或者已經有心、腦、腎靶器官損害和併發症患者；凡血壓持續升高6個月以上，改善生活行為後血壓仍未獲得有效控制者。從心血管危險分層的角度，高危和極高危患者必須使用降壓藥物強化治療。

（三）血壓控制目標值

原則上應將血壓降到患者能最大耐受的水平，目前一般主張血壓控制目標值至少<140/90mmHg。糖尿病或慢性腎臟病合併高血壓患者，血壓控制目標值<130/80mmHg。根據臨床試驗已獲得的證據，老年收縮期性高血壓的降壓目標水平，收縮壓（SBP）140～150mmHg；舒張壓(DBP)<90mmHg但不低於65～70mmHg，舒張壓降得過低可能抵銷收縮壓下降得到的益處。

二、降壓藥物治療

（一）降壓藥物種類

目前常用降壓藥物可歸納為五大類，即利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉換酶抑製劑 (ACEI) 和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)，詳見下表。

常用降壓藥物名稱、劑量及用法

藥物分類 藥物名稱 劑量 用法（每日）

利尿葯 氫氯噻嗪 12.5mg 1～2次

氯噻酮 25～50mg 1次

螺內酯 20～40mg 1～2次

氨苯蝶啶 50mg 1～2次

阿米洛利 5～10mg 1次

呋塞米 20～40mg 1～2次

吲達帕胺 1.25～2.5mg 1次

β受體阻滯劑 普萘洛爾 10～20mg 2～3次

美托洛爾 25～50mg 2次

阿替洛爾 50～100mg 1次

倍他洛爾 10～20mg 1次

比索洛爾 5～10mg 1次

卡維洛爾 12.5～25mg 1～2次

拉貝洛爾 100mg 2～3次

鈣通道阻滯劑 硝苯地平 5～10mg 3次

硝苯地平控釋劑 30～60mg 1次

尼卡地平 40mg 2次

尼群地平 10mg 2次

非洛地平緩釋劑 5～10mg 1次

氨氯地平 5～10mg 1次

拉西地平 4～6mg 1次

樂卡地平 10～20mg 1次

維拉帕米緩釋劑 240mg 1次

地爾硫桌緩釋劑 90～180mg 1次

血管緊張素轉換酶抑製劑 卡托普利 12.5～50mg 2～3次

依那普利 10～20mg 2次

貝那普利 10～20mg 1次

賴諾普利 10～20mg 1次

雷米普利 2.5～10mg 1次

福辛普利 10～20mg 1次

西拉普利 2.5～5mg 1次

培哚普利 4～8mg 1次

血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑 氯沙坦 50～100mg 1次

纈沙坦 80～160mg 1次

依貝沙坦 150～300mg 1次

替米沙坦 40～80mg 1次

坎地沙坦 8～16mg 1次

（二）降壓藥物作用特點

1．利尿葯

有噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類。各種利尿劑的降壓療效相仿，噻嗪類使用最多，常用的有氫氯噻嗪和氯噻酮。降壓作用主要通過排鈉，減少細胞外容量，降低外周血管阻力。減壓起效較平穩、緩慢，持續時間相對較長，作用持久，服藥2～3周后達高峰。適用於輕、中度高血壓，在鹽敏感性高血壓、合併肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血壓有較強降壓效應。利尿劑能增強其它降壓藥的療效。利尿劑的主要不利作用是低血鉀症和影響血脂、血糖、血尿酸代謝，往往發生在大劑量時，因此現在推薦使用小劑量，以氫氯噻嗪為例，每天劑量不超過25mg。不良反應主要是乏力、尿量增多。痛風患者禁用。保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用。袢利尿劑主要用於腎功能不全時。

2．β受體阻滯劑

有選擇性（β1）、非選擇性（β1與β2）和兼有α受體阻滯三類。常用的有美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、卡維洛爾、拉貝洛爾。降壓作用可能通過抑制中樞和周圍的RAAS，以及血流動力學自動調節機制。降壓起效較迅速、強力，持續時間各種β受體阻滯劑有差異。適用於各種不同嚴重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合併心絞痛患者，對老年人高血壓療效相對較差。各種β受體阻滯劑的藥理學和葯代動力學情況相差較大，臨床上治療高血壓宜使用選擇性。β1受體阻滯劑或者兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑，使用能有效減慢心率的相對較高劑量。β受體阻滯劑不僅降低靜息血壓，而且能抑制體力應激和運動狀態下血壓急劇升高。β受體阻滯劑治療的主要障礙是心動過緩和一些影響生活質量的不良反應，較高劑量β受體阻滯劑治療時突然停葯可導致撤葯綜合征。雖然糖尿病不是使用β受體阻滯劑的禁忌征，但它增加膜島素抵抗，還可能掩蓋和延長降糖治療過程中的低血糖症，使用時應加以注意，如果必須使用，應使用高度選擇性β受體阻滯劑。不良反應主要有心動過緩、乏力、四肢發冷。β受體阻滯劑對心肌收縮力、房室傳導及竇性心律均有抑制，加重氣道阻力，急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態竇房結綜合征、房室傳導阻滯和外周血管病禁用。

3．鈣通道阻滯劑

又稱鈣拮抗劑，根據藥物核心分子結構和作用於L型鈣通道不同的亞單位，鈣拮抗劑分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類，前者以硝苯地平為代表，後者有維拉帕米和地爾硫O藥物作用持續時間，鈣拮抗劑又可分為短效和長效。長效鈣拮抗劑包括長半衰期藥物，例如氨氯地平；脂溶性膜控型藥物，例如拉西地平和樂卡地平；緩釋或控釋製劑；例如非洛地平緩釋片、硝苯地平控釋片。降壓作用主要通過阻滯細胞外鈣離子經電壓依賴L型鈣通道進入血管平滑肌細胞內，減弱興奮收縮耦聯，降低阻力血管的收縮反應性。鈣拮抗劑還能減輕血管緊張素Ⅱ(AⅡ)和αl腎上腺素能受體的縮血管效應，減少腎小管鈉重吸收。鈣拮抗劑降壓起效迅速而強力，降壓療效和降壓幅度相對較強，短期治療一般能降低血壓10%～15%，劑量與療效呈正相關關係，療效的個體差異性較小，與其它類型降壓藥物聯合治療能明顯增強降壓作用。除心力衰竭外鈣拮抗劑較少有治療禁忌證，對血脂、血糖等代謝無明顯影響，長期控制血壓的能力和服藥依從性較好。相對於其他種類降壓藥物，鈣拮抗劑還具有以下優勢：在老年患者有較好的降壓療效；高鈉攝入不影響降壓療效；非甾體類抗炎症藥物不干擾降壓作用；在嗜酒的患者也有顯著降壓作用；可用於合併糖尿病、冠心病或外周血管病患者；長期治療時還具有抗動脈粥樣硬化作用。主要缺點是開始治療階段有反射性交感活性增強，尤其使用短效製劑。引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等。非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導性，不宜在心力衰竭、竇房結功能低下或心臟傳導阻滯患者中應用。

4．血管緊張素轉換酶抑製劑

根據化學結構分為O基、羧基和磷醯基三類。常用的有卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利、西拉普利、培哚普利、雷米普利和福辛普利。降壓作用主要通過抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少，同時抑制激肽酶使緩激肽降解減少。降壓起效緩慢，逐漸增強，在3～4周時達最大作用，限制鈉鹽攝入或聯合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強。ACE抑製劑具有改善胰島素抵抗和減少尿蛋白作用，在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具有相對較好的療效，特別適用於伴有心力衰竭、心肌梗死後、糖耐量減退或糖尿病腎病的高血壓患者。不良反應主要是刺激性乾咳和血管性水腫，乾咳發生率約10%～20%，可能與體內緩激肽增多有關，停用后可消失。高血鉀症、妊娠婦女和雙側腎動脈狹窄患者禁用。血肌酐超過3mg患者使用時需謹慎。

5．血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑

常用的有氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦。降壓作用主要通過阻滯組織的血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1，更充分有效地阻斷血管緊張素Ⅱ的水鈉瀦留、血管收縮與組織重構作用。近年來，注意到阻滯ATl負反饋引起的血管緊張素Ⅱ增加，可激活另一受體亞型AT2，能進一步拮抗ATI的生物學效應。降壓作用起效緩慢，但持久而平穩，一般在6～8周時才達最大作用，作用持續時間能達到24小時以上。低鹽飲食或與利尿劑聯合使用能明顯增強療效。多數ARB隨劑量增大降壓作用增強，治療劑量窗較寬。最大的特點是直接與藥物有關的不良反應很少，不引起刺激性乾咳，持續治療的依從性高。ARB在治療對象和禁忌證方面與ACEI相同，不僅是ACEI不良反應的替換藥，更具有自身療效特點。

除了上述五大類主要的降壓藥物外，在降壓藥發展歷史中還有一些藥物，包括交感神經抑製劑，例如利血平 (reserpine) 、可樂定 (clonidine) ；直接血管擴張劑，例如肼屈嗪（hydrazine）；α1受體阻滯劑，例如哌唑嗪 (prazosin) 、特拉唑嗪 (terazosin) 、多沙唑嗪（doxazosin），曾多年用於臨床並有一定的降壓療效，但因副作用較多，目前不主張單獨使用，但是在復方製劑或聯合治療時還仍在使用。

(三) 降壓治療方案

大多數無併發症或合併症患者可以單獨或者聯合使用唑嗪類利尿劑、β受體阻滯劑、CCB、ACEI和ARB，治療應從小劑量開始，逐步遞增劑量。臨床實際使用時，患者心血管危險因素狀況、靶器官損害、併發症、合併症、降壓療效、不良反應以及藥物費用等，都可能影響降壓藥的具體選擇。現在認為，2級高血壓（≥160/100mmHg）患者在開始時就可以採用兩種降壓藥物聯合治療，處方聯合或者固定劑量聯合，有利於血壓在相對較短時期內達到目標值。

聯合治療應採用不同降壓機制的藥物。比較合理的兩種降壓藥聯合治療方案是：利尿劑與β受體阻滯劑；利尿劑與ACEI或ARB；二氫吡啶類鈣拮抗劑與β受體阻滯劑；鈣拮抗劑與ACEI或ARB。三種降壓藥合理的聯合治療方案除有禁忌證外必須包含利尿劑。採用合理的治療方案和良好的治療依從，一般可使患者在治療后3～6個月內達到血壓控制目標值。對於有併發症或合併症患者，降壓藥和治療方案選擇應該個體化，具體內容見下文。

因為降壓治療的益處是通過長期控制血壓達到的，所以高血壓患者需要長期降壓治療，尤其是高危和極高危患者。在每個患者確立有效治療方案並獲得血壓控制后，仍應繼續治療，不要隨意停止治療或頻繁改變治療方案，停服降壓藥后多數患者在半年內又回復到原來的高血壓水平，這是治療是否有成效的關鍵！在血壓平穩控制1～2年後，可以根據需要逐漸減少降壓藥品種與劑量。由於高血壓治療的長期性，患者的治療依從性十分重要。採取以下措施可以提高患者治療依從性：醫師與患者之間保持經常性的良好溝通；讓患者和家屬參與制定治療計劃；鼓勵患者家中自測血壓。

主要降壓藥物選用的臨床參考

降壓藥物有很多種，但是各種藥物也有差異。為幫助醫生和患者選擇，特整理如下做參考：

一些研究提示：

1、 預防卒中：ARB優於β阻滯劑，鈣拮抗劑優於利尿劑。

2、 預防心衰：利尿劑優於其他類。

3、 延緩糖尿病和非糖尿病腎病的腎功能不全：ACEI或ARB優於其他類。

4、 改善左心室肥厚：ARB優於β阻滯劑。

5、 延緩頸動脈粥樣硬化：鈣拮抗劑優於利尿劑或β阻滯劑。

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