不穩定的頸動脈斑塊
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作為糖友，您做過頸動脈超聲檢查嗎？
您是否發現有頸動脈斑塊？斑塊是穩定性的還是不穩定性的？
通常來說，動脈斑塊分為穩定斑塊和不穩定斑塊兩種。
穩定性取決於3個因素：
①脂質核；
②纖維帽厚度及完整性；
③纖維帽內的炎性反應。
斑塊表面的壓力會隨著纖維帽的變薄而增高，纖維帽厚度減少一倍，斑塊表面壓力就可上升約三倍。
動脈斑塊的危險性不只是因為會造成管腔的狹窄，更多是因為它的不穩定性。
不穩定斑塊的纖維帽薄，表面壓力高，斑塊易破損、出血。
斑塊破損會釋放出較多促凝物質，進入血流，導致局部高凝狀態，繼發血栓形成，並導致局部血管狹窄的進一步加重和斑塊表面壓力的進一步增加。
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有研究顯示，頸部動脈斑塊的穩定性與缺血性腦卒中的發生關係密切。
雖然一些腦梗死是由於頸動脈狹窄所致，但並非所有的狹窄都會進展為腦卒中，反而是具有不穩定斑塊的患者更有可能發生腦梗死。
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糖友需要定期做動脈超聲檢查。
一些指南建議，2型糖尿病患者最好每年進行一次頸動脈和下肢動脈超聲檢查。如果已經發生了嚴重的改變或者發生了心血管事件，可以增加檢查頻率，或者選擇更為精準的檢查措施。
這是因為，糖尿病患者均為動脈粥樣硬化性心血管疾病的高危人群，包括頸動脈病變和外周血管疾病（PAD）.
頸動脈病變是卒中發生的獨立危險因素，糖尿病合併PAD是足部潰瘍和下肢截肢的主要原因。
一般人群的動脈粥樣硬化危險評分方法不能準確預測糖尿病患者的心血管風險。
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糖尿病患者的血脂控制目標也需要根據有無其他心血管危險因素和有無靶器官損害來決定。
《糖代謝異常與動脈粥樣硬化性心血管疾病臨床診斷和治療指南》和《中國成人2型糖尿病患者動脈粥樣硬化性腦心血管疾病分級預防指南》指出：
1.無其他心血管危險因素且無靶器官損害者：
低密度脂蛋白膽固醇(LDL膽固醇) 目標值<2. 6 mmol/ L；
2型糖尿病患者年齡>40 歲，或合併糖尿病腎臟疾病時，即使LDL膽固醇已達標也應給予中等強度他汀治療。
2.如果糖尿病患者伴有至少1項其他心血管危險因素或靶器官損害歸為極高危：
LDL膽固醇 目標值<1. 8 mmol/ L；如不能達到該目標則至少降低50%。
其他危險因素是指下面一些情況：高血壓；年齡（男性≥45歲,女性≥55歲）；吸煙；高密度脂蛋白膽固醇(HDL膽固醇)<1.04 mmol/L；體重指數(BMI)≥28 kg/ m2；早發缺血性腦心血管病家族史。
靶器官損害是指：出現微量白蛋白尿；頸動脈內中膜增厚或斑塊形成；脈搏搏傳導速度異常；臂踝指數異常；血漿B型利鈉肽異常；冠狀動脈鈣化積分異常。
如果發現了斑塊該怎麼辦？斑塊的進展速度如何？會好轉嗎？
研究發現，有頸動脈不穩定斑塊的患者在治療3個月後，就可以發生變化，部分患者斑塊消失，部分患者轉變成穩定斑塊，治療6個月，會有更多的斑塊向消失或穩定發展；如果不治療，在3個月後就檢查到了新的不穩定斑塊。
我也看到曾經發生腦梗塞的患者，治療半年後斑塊就縮小很多。而另一位肥胖的患者，三年前沒有頸動脈斑塊，三年後就出現了頸動脈不穩定斑塊。
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有時候，我們發現，LDL膽固醇已經達標了，但還是有動脈斑塊，為什麼？
這是因為，不單是LDL膽固醇可以導致動脈粥樣硬化，所有非高密度脂蛋白膽固醇（非HDL膽固醇）都可以導致動脈粥樣硬化。
目前認為，LDL膽固醇佔總膽固醇的70-80%，是壞膽固醇的主要成分、代表，而非HDL膽固醇代表剩留的型疾病風險。當LDL膽固醇已經達標的時候，需要關注其他危險因素，包括非HDL膽固醇。
非HDL膽固醇＝TC－HDL膽固醇＝(LDL＋VLDLr＋CMr)膽固醇
非HDL膽固醇＝1/5TG＋LDL膽固醇
相關指南指出，如果糖尿病患者伴有至少1項其他心血管危險因素或靶器官損害，也可以考慮：
將非HDL膽固醇設為血脂控制的次要目標
非HDL膽固醇 目標值＝相對應的LDL膽固醇 目標值＋0. 8mmol/ L
後記：
俺們這個小醫院，一直把免費糖尿病教育當成品牌傳播的工具，也真心期望通過對患者的教育和指導，幫助他們改善糖尿病控制。
然而，當只是來醫院聽課卻從來不挂號就診的患者，因為有免費的併發症篩查而來到你的診室，並且跟你說她很崇拜你想聽你的看法，她已經聽過了院內某位醫生的看法，但未來她仍然還是會在某某三甲醫院長期就診，並且去掛某知名專家的號的時候，作為一個小醫生，不免心傷。
那天，我拿手捂住臉，不知應該用什麼表情對待這位患者。
她什麼化驗單也沒有，我不明白為什麼一個普通2型還要一天打4針胰島素。
我也不能明白，為什麼她過去兩年沒有做頸動脈超聲檢查，雖然據說LDL膽固醇持續達標，他汀類藥物不斷減量。
診療需要一對一，但一對一的科普沒有效率，我寧願用這個時間來寫字。
ANYWAY，就診和熱線電話諮詢，請關注微信公眾「糖醫會客室」。
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