如何及早發現糖尿病酮症酸中毒

陸祖謙副主任，解放軍306醫院，全軍糖尿病中心

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的一種嚴重急性併發症，其來勢兇險，臨床變化多端，目前延誤診斷和缺乏合理治療而造成死亡的情況時有發生，需要患者和臨床醫生高度重視。

那麼，作為患者如何才能及早發現糖尿病酮症酸中毒？臨床醫生應如何做好鑒別診斷和規範治療？

及早發現糖尿病酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒的發生也是循序漸進，有跡可循的，一般的臨床表現可以分為以下四個階段：

1、早期：首先會表現為「三多一少」（多飲、多尿、多食及消瘦）癥狀加重；

2、中期：酸中毒失代償后，病情迅速惡化，會出現疲乏、食慾減退、噁心嘔吐，多尿、口乾、頭痛、嗜睡，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮）的癥狀；

3、後期：患者因為嚴重失水，會出現尿量減少、眼眶下陷、皮膚黏膜乾燥等癥狀，同時也會出現血壓下降、心率加快，四肢厥冷等癥狀；

4、晚期：晚期：患者會表現為不同程度的意識障礙，反應遲鈍或消失，昏迷；感染等誘因引起的臨床表現可被糖尿病酮症酸中毒的表現所掩蓋，少數患者表現為腹痛，酷似急腹症。

糖尿病酮症酸中毒病情兇險，如果患者或者家屬能及早發現，則會獲得更好的治療效果。糖尿病酮症酸中毒的病程一般從數天到數周，少數年輕人可在發病後幾小時即發生昏迷。需要提醒患者和家屬，當患者出現上面這些重要預警信號時，要儘快去醫院進行診治。

引起糖尿病酮症酸中毒主要原因

引起糖尿病酮症酸中毒發生的主要原因有以下幾個方面：

1、肝臟和脂肪組織中胰島素絕對或相對不足；

2、胰島素對抗性調節激素（如胰高血糖素、兒茶酚胺、皮質醇和生長激素等），特別是胰高血糖素升高；

3、因高血糖而導致的腎臟滲透性利尿造成的。由於胰島素及升糖激素分泌雙重障礙，患者體內葡萄糖運轉載體功能降低，糖原合成與糖的利用率下降，糖原分解及糖異生（由簡單的非糖前體，如乳酸、甘油轉變為糖的過程）加強，血糖顯著增高；

同時，由於脂肪代謝紊亂，遊離脂肪酸水平增加，給酮體的產生提供了大量的合成原料，最終形成了酮症酸中毒。

誘發糖尿病酮症酸中毒的原因主要為感染、飲食或治療不當及各種應激因素。那麼什麼樣的人容易發生糖尿病酮症酸中毒？1型糖尿病患者有自發糖尿病酮症酸中毒傾向，2型糖尿病患者在一定誘因作用下也可發生糖尿病酮症酸中毒。

突發糖尿病酮症酸中毒如何處理？

糖尿病酮症酸中毒是由於血糖控制差而發生的一種非常嚴重的情況，糖尿病患者能夠充分認識到這一點，重視血糖的控制，是預防糖尿病酮症酸中毒發生的根本措施。而一旦發生糖尿病酮症酸中毒，最好立即將病人送至醫院急救，以免造成嚴重後果。

應詳細記錄患者的攝入排出量，如飲水量、進食量、嘔吐量、尿量、便量，報告給醫生，提供診斷治療依據。昏迷病人應及時清除嘔吐物，保持呼吸道通暢。

早期診斷是決定治療成敗的關鍵。臨床上對於原因不明的噁心嘔吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼氣有爛蘋果味、血壓低而尿量多者，無論有無糖尿病病史，均應想到本病的可能性。立即查末梢血糖、血酮、尿糖、尿酮，同時抽血查血糖、β-羥丁酸、尿素氮、肌酐、電解質、血氣分析等以確診或排除本病。

鑒別診斷包括：（1）其他類型糖尿病昏迷：低血糖昏迷、高血糖高滲狀態、乳酸性酸中毒；（2）其他疾病所致昏迷：腦膜炎、尿毒症、腦血管意外等。

如何規範治療糖尿病酮症酸中毒？

糖尿病酮症酸中毒的發生總是來勢兇猛，情況危急。規範治療要注意以下幾點：

1、要堅持「防優先於治」的原則：加強有關酮症酸中毒的教育工作，增強糖尿病患者、家屬以及一般人群對酮症酸中毒的認識，以利於及早發現和治療本病。

2、嚴格控制好糖尿病，堅持良好而持久的治療達標為本：及時防治感染等誘因，以預防酮症酸中毒的發生與發展。

3、按酸中毒程度不同採取相應治療措施：對於輕度的酮症酸中毒患者應鼓勵進食進水，用足胰島素，以利血糖的下降和酮體的消除；中度或重度酮症酸中毒應用小劑量胰島素療法，必要時糾正水、電解質及酸鹼平衡。

4、注意除去誘因，貫穿治療的始終：不僅有利於糖尿病酮症酸中毒的治療及緩解，且可防治酮症酸中毒複發。

5、堅持守護治療，嚴密觀察：列表記錄血及尿化驗結果，出入液量，葡萄糖、鉀及胰島素使用量，每天至少小結2次，以指導治療。

糖尿病酮症酸中毒是可以預防的，預防糖尿病酮症酸中毒較搶救已發病者更為有效而重要。血糖的控制與生活方式密切相關，建議糖尿病患者在日常工作生活中，注意以下幾個方面：

1、注意飲食：飲食調節對於糖尿病患者最為重要。工作繁忙，應酬多的糖尿病人最容易出問題，因此，糖尿病患者必須解決好飲食問題，盡量減少應酬性宴會。

2、按時服藥：降糖葯一定要帶在身邊，並準時按量應用。對於應用胰島素的患者，不能因其他疾病出現時隨意減少或中止胰島素的治療，應儘快找醫生處理，調整胰島素用量。最好能購置一台血糖儀，經常自測血糖可使降糖葯應用得更準確、合理。

3、注意休息：過度勞累或長期精神緊張，可引起血糖增高，因此，必須保障足夠的睡眠，中午盡量安排午休。

4、適當運動：運動可增加機體對葡萄糖的利用，糖尿病患者再忙也要堅持每天鍛煉30分鐘，運動強度不宜過大，以散步、慢跑、打拳、羽毛球和乒乓球等項目為宜。