神經解剖：海綿竇的分區結構

海綿竇這個結構內部結構多，但不算太複雜。在冠狀位上看，海綿竇就是一所小房子，來來往往很多人群，有頸內動脈、頸內動脈周圍交感叢和第III、IV、V、IV對腦神經。

一、請看下面的畫風

在冠狀位上看海綿竇就像一所小房子（圖1）：一屋分兩半，垂體當吊燈，神經血管屋裡坐，蝶竇變身大紅門，頸內動脈屋外還作煙囪。其中，大部分神經靠外側坐，從上到下分別是動眼、滑車和三叉神經V1、V2支，外展神經則與頸內動脈緊緊依偎。這個房子水平5～7mm，垂直5～8mm，前後10～15mm，真的很小，我們醫院常規的MRI掃描T1相間隔5mm，差不多也就能看到一個層面。

圖1

二、MRI冠狀位上看海綿竇

根據海綿竇的幾個鄰居，比如垂體、蝶竇、視交叉，在冠狀位基本上就能找到海綿竇這個小房子了（圖2）。雖然三叉神經下頜支（V3）也能看到，但是V3不經過海綿竇內，而是在進海綿竇之前的Meckel』s Space里就分出來了；因此，運氣好的時候在海綿竇冠狀位還可以看到V3向外下方的神經進入顳肌，就像圖2。Meckel』s Space詳情可以看《三叉神經解剖——被四大核團掌控的一雙胖子手》。

圖2

記憶這幾個神經在海綿竇內的位置也不難，大家可以看著圖1或者圖2，根據這幾個顱神經的編號（3動眼、4滑車、5三叉、6外展），由小到大，左側按照逆時針排列，而右側就按順時針方向排列，就是這幾個顱神經在海綿竇內的位置。

另外，我喜歡用頸內動脈來記憶這幾個神經：上、下兩個層面頸內動脈之間的，是編號最小的3動眼和4滑車；緊鄰頸內動脈的是6外展神經；靠下的是5三叉神經。利用這種方法，圖3箭頭所示的這個增強的病灶就是在上下兩個層面的頸內動脈之間，所以累及的就是3面神經和4滑車神經。大家可以根據自己喜好來記憶，或者有什麼更好的記憶方法可以一起分享。

圖3 上、下兩個層面頸內動脈之間，受累的是第3和第4顱神經

三、神經通過小房子的入口和出口

這所房子有許多入口和出口。

對三叉神經來說，入口是Meckel』s Space，出口V1支為眶上裂，V2支為卵圓孔。圖4顯示了Meckel』s Space與海綿竇之間的關係，綠線后的是Meckel』s Space（半月神經節所在位置），綠線前的就是V1、V2進入海綿竇的位置，三叉神經通過Meckel『s Space後進入海綿竇。

外展神經，先從岩骨床突韌帶（又叫Gruber』s韌帶，也就是后床突與岩骨嵴之間的結締組織結構）下方通過，後進入Dorello』s管（一個靜脈的匯合處）。岩尖綜合征就與Dorello』s管有關，在前文寫《外展神經的探險旅行》比較詳細地描述了，可以去看原文，也可以先看圖4感受一下（圖4橙色箭頭所指為Dorello』s管）。

動眼神經、滑車神經從Gruber』s韌帶上方、后床突兩側進入海綿竇，同三叉神經V1支、外展神經共享一個出口為眶上裂（表1）。認識這些「入口」和「出口」有助於更好在核磁上識別神經及其病變。先前已經分別寫了動眼神經、外展神經和三叉神經走行，滑車神經日後補上。

表1

圖4

四、MRI軸位上看海綿竇

軸位間隔3mm掃描可以看到海綿竇內頸內動脈的不同形態。根據頸內動脈的不同形態和海綿竇的鄰居們（Meckel』s Space、鞍結節、垂體）在軸位也能大致確定海綿竇的位置（圖5）。

圖5

在偏下的層面上，海綿竇位於鞍結節與Meckel』s Space之間。再往上3mm就到了垂體身邊了，這時候海綿竇內的頸內動脈打了個彎后呈現水平向前走行；再往上3mm，頸內動脈又打了個彎，向上走了，而垂體可能就看不到了。所以嘛，看頸內動脈的形態，再看看海綿竇的「鄰居們」，再加上了解海綿竇垂直高度5～8mm，不僅能在軸位上找到海綿竇，也知道從上到下海綿竇的大致範圍了。

了解這一特點，頸內動脈分段中的C4段（海綿竇段）也一齊拿下了。

五、海綿竇病變臨床表現

根據海綿竇這個小房子里的人員組成，就知道海綿竇病變后可能出現的臨床癥狀了（表2）。需要注意的是，動眼神經部分纖維發出副交感纖維支配瞳孔括約肌，而頸內動脈周圍交感叢的交感纖維支配瞳孔開大肌，因此當動眼神經副交感纖維與頸動脈周圍交感叢同時受累后，瞳孔可以沒有明顯變化。

表2

另外，傳說中的「危險三角」也跟海綿竇有關，確切得說是與面靜脈與海綿竇靜脈之間的交通有關。所謂危險三角，就是自瞼內角處，斜向外下行跨過面部，至兩側嘴角構成的三角結構（圖6）。好巧，面靜脈走行也是「自瞼內角處，斜向外下行跨過面部」，只不過面靜脈進一步繞過下頜骨，沿途接受眶、唇、面肌和頦下的屬支（圖6）。

圖6

最主要的是面靜脈與深部的海綿竇、翼叢存在靜脈交通，因此，在危險三角內摳痘痘可能引起感染，蔓延至海綿竇、甚至顱內，嚴重時可能危及生命。從圖6還可以看到海綿竇的交通：前為眼上靜脈、眼下靜脈，下為翼叢、斜坡靜脈叢，後為岩下靜脈、岩上靜脈。

六、病例

這篇小文主要還是介紹海綿竇的解剖和相應的海綿竇綜合征的表現。但是，臨床上當遇到一個海綿竇綜合征的患者要想到和鑒別許多疾病，包括感染、腫瘤、炎症、動靜脈畸形、動脈瘤等。參考文獻2總結了常見的海綿竇病變的影像資料，大家也可以自己找哈。觀察海綿竇病變本身時，還需要注意周圍結構，包括有無周圍靜脈擴張、眼外肌肥大或萎縮，這些改變對於定性診斷也有一定價值。

分享一個前不久剛遇到的病例：患者79歲女性，主訴左上瞼下垂伴左眼眶疼痛4月，加重40天。病程中否認發熱、波動性、晨輕暮重感，無餘明顯不適。既往否認高血壓、糖尿病。查體：左側眼裂變小，左眼眼球向外下偏斜，左眼內收、上視、外展受限，對光反射正常，余無明顯陽性體征。定位診斷：海綿竇。

入院后查MRI，報告中說沒有發現異常，大家從下圖中看到了什麼？

圖7 T1增強相

答案：左眼內直肌、外直肌、下直肌較右側增粗。這個表現其實在T1、T2上也能看到，這裡不放圖了。

確實，這個影像上海綿竇病變不是十分明顯，左側海綿竇略微較右側增強稍明顯，但是不是十分肯定；左側頸內動脈似乎比右側稍粗，也不十分肯定。但是發現眼外肌增粗后，炎性、腫瘤浸潤相關疾病可能性相對較大，而機械壓迫的可能性就小了。

為了進一步排除動脈瘤，DSA也做了，沒有發現動脈瘤。這個病人入院后予以營養神經治療，入院1周癥狀逐漸好轉，比較支持免疫介導的炎症。其實這個病人還有一個特點是瞳孔不受累的動眼神經麻痹（pupil sparing），這個留到寫動眼神經的時候再討論吧。

七、問題討論

在臨床上遇到一個問題，特此求助大家，誠邀討論：海綿竇綜合征所致的Horner征是「完全Horner」（伴面部無汗） or 「不完全Horner」（不伴面部無汗）？

參考文獻：

1. Gradenigo G. A special syndrome of endocranial otitic complications (paralysis of the motor oculi externus of otitic origin). Ann Otol 1904;13:637-639.

2. A.A.K. Abdel Razek, M. Castillo, Imaging Lesions of the Cavernous Sinus, AJNR Am J Neuroradiol. 2009 Aug; 30(7):E11