複發性口腔潰瘍的辨證施治
I導讀：複發性口腔潰瘍多因心脾積熱或陰虛火旺熏灼而起，亦有因脾虛或腎虛而潰破不愈的。但臨床所見，患者病情多數更加複雜，且常因感染而虛實並見，寒熱互參。故治療此病當細審，只有明確病因病機，洞悉寒熱虛實，方有望治癒此病！
複發性口腔潰瘍的辨證施治
一、辨治思路
複發性口腔潰瘍屬「口瘡」等範疇。多因心脾積熱或陰虛火旺熏灼而起，亦有因脾虛或腎虛而潰破不愈的。針對實證，一般瀉火解毒即可獲效，虛證則相對棘手。常見有陰虛，與津液不足，虛火熏灼有關；有脾虛，與氣血不足，口舌失養有關；有腎虛，與精虛火衰，浮火上越有關。
但臨床所見，患者病情多數更加複雜，且常因感染而虛實並見，寒熱互參。故治療此病當細審，只有明確病因病機，洞悉寒熱虛實，方有望治癒此病。
心之竅在舌，脾之竅在口，故口舌生瘡多從心脾積熱治。胡黃連、梔子、蒲公英等可勝任，同時它們又可解毒，兼治感染。患者若因食積而內生濕熱或表現大便乾結難下，可選大黃、枳實來釜底抽薪，以治其本；若因情志不遂而加重，鬱火乃禍首，當選川楝子、柴胡解郁散火；患者若喜食辛辣，嗜好飲酒，當清胃火為先，可選知母、石膏。
一般驟然發病，灼痛明顯的，多屬實證，相對容易控制。若是反覆發作或經久不愈的就另當別論了。如陰虛火旺患者，其火乃虛火、燥火。如不糾正陰虛，其火難清。此時當選生地、麥冬、玄參等來滋陰潤燥，兼清虛火。若患者兼見濕熱，則改用鱉甲、女貞子、旱蓮草等清補之品。
口腔黏膜與胃相通，皆屬消化系統，故有些口瘡可能與脾虛有關。臨床若發現患者伴食少乏力等症的多屬於此。補脾之法可增氣血，長肌肉，使得口腔得養而瘡口漸愈。
我喜用黃芪、甘草、蒼朮等。此三葯都能補脾益氣，且各具優勢。黃芪善補氣托毒，生肌斂瘡，且性升提，針對氣虛患者，此葯不可或缺，當以之為主。甘草兼能解毒，此病多表現炎症，常伴感染，故大可派上用場。
選甘草還有另一用意：西醫認為此病為自身免疫性疾病，可用免疫抑製劑控制病情。而甘草具類激素樣作用，自然能對此病的控制發揮效用。脾虛易生濕，故脾虛口瘡多伴濕盛，甚至濕阻。這有礙氣血上榮，對瘡口癒合不利，故燥濕不可小視。
另外，此病的發生有時與缺乏維生素B族、鋅等微量元素有關，而脾虛食少有礙這些營養物質的吸收，反之，缺鋅亦可導致食少等症，故選蒼朮增食慾，糾正營養失衡勢在必行。建議舌苔滑膩的脾虛患者選加之。
臨床常遇到陽虛體質而患此病的。脈症毫無熱象，反以肢冷畏寒、周身無力、容易感冒等症為顯。他們的口瘡多久不癒合，考慮應與元陽不足，失於溫煦有關。這時可通過益腎填精、溫補命門來糾正體質，促其癒合。
肉蓯蓉溫而不燥，又善填精，當為首選。除能溫養瘡口外，它一來可補命門火以旺脾氣，使脾健而其竅(口)得健；二來可補精血以生元氣，從而提升機體抗病能力。患者若虛寒較甚，可加肉桂等協助溫補。若無濕熱等邪摻雜，可加白及生肌斂瘡，縮短療程。
此病的特點是反反覆復，不易痊癒，說明虛證佔主要因素。現代醫學也認為此病與免疫功能低下有關，故扶正很重要。養陰是扶正，補脾是扶正，益腎也是扶正。只要對症而補，終有可能解決易反覆這個難題。
虛性口瘡不易痊癒還有一個原因，就是氣血運行遲滯。雖然這也是因虛引起的，但它終究成為了另一方面的致病因素，間接加重了病灶失養狀態。故補虛基礎上最好添加雞血藤、當歸、川芎等品以流通氣血，糾正虛滯，使動靜結合、相得益彰。換言之，此病之虛宜動補，方可使其生機勃勃。
二、用藥心得
1.胡黃連
口瘡若屬心脾積熱，見多處潰爛，灼熱而痛，口臭便干，胡黃連為我的首選。此葯起瀉火化濁作用，臨證可以用瀉心湯加減，也可以加蒲公英清熱解毒。個人感覺，此葯作用十分強大，缺點是味道太苦。
2.細辛
細辛為瘡家聖葯，起收濕療瘡作用，又能止痛，但不適合虛火引起的口瘡。
3.肉桂
肉桂多用於陰虛火旺，虛火上炎引起的口瘡，可引火歸原。此型口瘡此愈彼起，反覆發作，有陰虛體征，治療時在養陰解毒基礎上加肉桂收浮遊之火是很必要的，一般我用5g。
4.蜈蚣
我曾治療一例頑固性口腔潰瘍，局部潰爛嚴重，用清熱斂瘡等常規療法效果不明顯，後來按毒瘀論治，在原方基礎上加蜈蚣、皂角刺破瘀攻毒，很快取得了效果。此葯我也用來治療臁瘡、褥瘡等。
5.黃芪
若瘡口久不癒合，遇勞加重，伴脾虛之象，此為黃芪所長。黃芪擅長托毒生肌，對虛弱而瘡口不癒合的很適合，只是要重用方可顯效。脾虛中氣不足，升運無力，氣血不能上榮，故久不斂瘡。黃芪補中益氣昇陽，配升麻等多可獲效。
三、辨證分型
1.心脾積熱
口舌生瘡，灼熱疼痛，患處充血，口臭心煩，舌紅苔黃，脈數。用藥可選胡黃連、蒲公英、梔子等。
2.陰虛火旺
口舌瘡口略紅，疼痛不甚，但痛勢綿綿，此起彼伏，伴咽干潮熱，舌紅，脈細數。用藥可選玄參、生地、鱉甲等。
3.氣血兩虛
口瘡久不癒合，瘡面色淡，伴乏力氣短，食少頭暈，舌淡苔白，脈細弱。用藥可選黃芪、白朮、當歸等。
4.腎陽不足
口瘡色淡或灰白，久不收口，伴肢冷畏寒，腰腿酸軟，陽痿早泄，舌淡苔白，脈沉遲。用藥可選肉蓯蓉、菟絲子、肉桂等。
四、驗案選粹
1.男，53歲
口腔潰瘍反覆發作1年。
患者一年前出現口腔潰瘍，口服維生素B2等葯后好轉，但不到半月即複發，又繼續用藥。此後最長不到一月即會複發。本次發作無間歇，已經3個月有餘。查口腔，舌體有數個大小不等的潰瘍，淡黃色，邊緣紅，此起彼伏，自覺灼痛，不敢進食，伴心煩口臭，便秘，平時易失眠，腰酸無力，手足心熱，舌紅苔黃膩，脈滑數。患者有飲酒嗜好，每次喝酒後多會加重。
診斷：複發性口瘡。
處方：胡黃連10g，黃柏15g，梔子20g，升麻30g，女貞子30g，旱蓮草30g，細辛5g，佩蘭15g，肉桂5g，丹皮20g，赤芍20g，大黃10g。
用藥5劑后，疼痛大減，大便通暢，余症亦減輕。去大黃，繼服10劑鞏固治療。至今1年，未再複發。
【體會】患者步入老年，陰虛明顯，虛熱內生，又飲酒過多而助濕熱，生瘀毒，使口舌生瘡，反覆不愈。
取胡黃連、黃柏、梔子、升麻燥濕清熱解毒。其中胡黃連力大效宏，除濕熱毒之力甚強；升麻升清，與大黃降濁，一升一降調氣機，升麻又善解毒，大黃又可使邪出有路；黃柏解毒，又能堅陰，實熱、虛熱、濕熱皆可除；女貞子、旱蓮草養陰，能清虛熱，且無助濕斂邪之嫌；細辛、佩蘭化濕濁；肉桂引火歸元，又能助脾運化，其性溫熱，能緩苦寒傷胃；丹皮、赤芍涼血解毒散瘀。
此病陰虛為本，濕熱濁毒為標，全方標本兼顧，故藥到病除。
2.女，41歲
口腔潰瘍3個月余。
患者早在幾年前曾患過口腔潰瘍，經治療，潰瘍癒合。今無明顯誘因複發。此次潰瘍僅有兩處，在下唇內側，久不癒合，至今已3個月有餘。瘡色發淡，黃豆大小，進食時明顯感到疼痛，每在勞累后加重，同時伴乏力氣短，納食不香，肢冷畏寒，舌淡苔白，脈沉弱。
診斷：複發性口瘡。
處方：黃芪120g，党參30g，白朮20g，甘草20g，當歸15g，升麻10g，柴胡10g，陳皮10g，肉蓯蓉20g，白及15g。
同時外敷兒茶粉。
用藥5劑，瘡面縮小，疼痛明顯減輕。原方繼服10劑后，瘡面癒合。
【體會】患者乏力氣短，納食不香，過勞后加重，此為脾虛；肢冷畏寒則偏陽虛。脾虛則氣血生化不足而氣血兩虛，加上脾虛升運無力，氣血不能上榮，導致了口瘡久不癒合。
用補中益氣湯大補脾氣，並助其升運，使氣血充足並能上榮。方中黃芪劑量頗大，取其托毒生肌之用而為君葯；配党參、白朮、甘草補脾以生肌(脾主肌肉)；當歸養血；陳皮助運行滯；柴胡、升麻性擅升提，助氣血上榮於口；肉蓯蓉溫潤而不燥烈，能益腎精以生元氣，補腎陽以助脾陽；白及生肌斂瘡；甘草、升麻又善解毒。
全方能使脾氣健旺而氣血充足，因氣血虛而久不斂口的潰瘍得氣血濡養，自會收口而愈。
五、日常保養
1.飯後刷牙漱口，保持口腔清潔，避免感染加重。
2.飲食清淡，遠離辛辣等刺激性食物，戒煙酒。多吃水果、蔬菜、蝦等富含維生素B、C及鋅的食物。
3.生活起居有規律，適當運動，充足睡眠，避免不良情緒刺激和勞累，以維護機體抗病能力。
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