全麻氣管插管引起牙齒損傷的處理

梁慶偉，解放軍306醫院，麻醉科

全身麻醉中氣管插管患者口腔損傷的發生率為5%,其中牙齒損傷最多見,發生率為0.2%～12%。全身麻醉氣管插管牙齒損傷患者，術前均有不同程度的牙齒病變。其中常見發生部位:①牙釉質不全斷裂,其牙實質尚未破壞,。②牙釉質斷裂(單純牙冠斷裂),包括因牙釉質破壞繼發的牙實質破壞。③牙釉質牙本質斷裂(單純牙冠斷裂),包括牙釉質牙本質斷裂而牙髓未破壞。④複雜牙冠斷裂,包括牙釉質牙本質斷裂、牙髓暴露。⑤單純牙根斷裂,包括牙釉質、牙本質、牙骨質斷裂,牙髓不暴露,發生率。⑥複雜牙根斷裂2例,包括牙釉質、牙本質、牙骨質斷裂、牙髓暴露,發生率13%。⑦牙脫位,發生牙齒物理性移位。⑧牙齒撕裂,牙齒脫落。

牙齒損傷的相關素分析

年齡因素

不同年齡的病人牙齒各有其特點:①新生兒急救使用咽喉鏡時,在以後的成長過程中有可能造成牙釉質發育不全、乳切牙變形、牙周組織病變、鈣化的牙根移位;②嬰幼兒因常有齲齒,在使用咽喉鏡施力過度時易造成牙齒鬆動;③青少年也常患齲齒,如果已做過畸牙矯正術,在使用咽喉鏡時易引起牙齒鬆動;④中年人已做補牙或不正規鑲牙,牙周病比較普遍,易引起損傷;⑤老年人因唾液分泌減少及口腔乾燥都易引發牙周病和牙齒鬆動,若缺齒特別是只剩單個牙齒極易脫落,牙齒再修補、磨損受腐蝕時容易脆化而增加牙釉質斷離的機會。

牙齒病變

常見患者均存在不同程度的牙齒病變。如:齲齒、牙周病、腐蝕、磨損、破壞、牙修補、牙根瘺管、牙冠病、鑲牙、掌根牙齒、移植牙齒、錯位牙、牙齒舊傷等,這些缺損和病變可影響牙齒的結構和牢固性,插管過程中牙齒損傷的危險性隨之增高;乳牙牙根中空,容易鬆動;5～9歲病兒因牙根吸收或牙弓前上部生長迅速,特別容易受傷。

操作因素

主要有以下幾方面因素:①技術操作不正確,使用咽喉鏡時以門牙作為支點用力過大。②患者不合作時強行放置通氣道或吸引裝置時施力過度。③病人初醒咬通氣道或吸引器管時常使切牙前移,導致切牙鬆動或斷裂,特別是前牙冠容易受損。

其它因素

困難氣管插管時容易發生損傷;術中病人抽搐時,磨牙可能損傷;蘇醒期間病人咬牙也容易損傷牙齒;放置或拔除通氣道、吸引期間容易損傷牙齒,造成牙齒撕裂,特別是前牙冠的損傷。

處理對策

充分做好術前訪視

術前訪視時應包括檢查牙齒:如牙齒的衛生狀況、有無鬆動齒、齲齒、破裂齒、缺損齒、齒列是否整齊等;充分了解不同年齡段病人的牙齒特點,並與病人及家屬講明插管中有可能發生牙齒損傷的危險,要求病人和家屬能夠充分理解和同意並在術前訪視單上簽字認可。

採取減少牙齒損傷的方法和措施

1 使用減少接觸牙齒的插管工具

臨床所用的常規咽喉鏡其鏡片後部過高,較易損傷牙齒。因此可採用保護牙齒的撐開器,將口撐開,將其力均勻分佈於磨牙,使咽喉鏡片遠離切牙,從而減少牙齒損傷;塑料牙墊泡沫、硅膠墊以及紗布繃帶都可以分別固定在鏡片或牙齒上,這樣可以減少牙齒和牙齦的損傷。但是注意這樣可影響喉鏡視野而且固定不牢時易脫落而造成阻塞氣管。

2 使用特殊的護牙裝置

麻醉前根據病人齒形製成特殊的牙齒保護裝置,使多顆牙共同受力,可以有效地防止牙齒斷裂、鬆動,特別適用於以下幾種情況:前牙冠或牙橋的牙齒;牙周病變的牙齒;上顎錯位牙;缺牙。方法:取一塊長80mm,寬30mm,厚1mm的純鋁片,先折成8cmU字型,再將其彎曲成人牙齒排列的形狀(半徑約3cm) ,最後將其邊角磨鈍,待氣管插管全麻病人在麻醉誘導滿意后,將其套在牙齒上,再按常規置入麻醉喉鏡;也可為防止牙齒撕裂,應用口腔科彈性打樣膏充分保護好上切牙;使用喉鏡時上提喉鏡並盡量避免用上切牙作支點;對牙齒不穩固的可用丙烯酸或塑料製成上排牙墊也可有助於減少牙齒損傷。

3 損傷的急救措施

根據牙齒損傷的不同情況,立即採取控制牙齒損傷的措施並做出相應的處理:①儘快找到損傷的牙齒,向病人或家屬解釋牙齒損傷的原因,將損傷經過與相關事宜做詳細記錄;②牙齒脫落或半脫位時,應迅速找到牙齒以防誤吸入氣管,必要時立即經手術床旁行胸部C型臂X線檢查以明確牙齒的去向;③誤入氣管時需立即選用支氣管鏡取出。取出的損牙可考慮立即行牙再造植術或用夾板固定牙齒防止損傷牙髓和牙周組織。如果系牙髓管閉塞、壞死、牙根吸收者,牙脫位的治療相當複雜:年輕患者的牙脫位,經治療通常會治癒;對缺口或逐漸斷裂的牙齒應詳細檢查斷裂的剩餘部分,將其修補后保留;如果牙釉質還在,不需馬上治療;如果牙質或牙髓暴露,應緊急治療以防止疼痛和感染;牙斷裂、牙橋鬆動時,對斷牙應保留修復;如果軟組織或牙髓暴露需立即治療。