來源：腫瘤資訊

【35 under 35】風采展示第二輪已經開始啦！本輪正經名叫「病例實戰分析」，不正經名叫「互相傷害」，哈哈哈~100位入圍選手每人提交一個有意思的病例，並就病例提出一個問題，形成一個病例庫！然後100位入圍選手從病例庫中任意選擇一個非自己提供的病例進行解讀並回答問題！最後，我們將呈現病例+別人的點評+病例提供者自己的點評，同步展示！

100位小夥伴已將自己的病例提交，並提出了問題，讓我們一起先閱讀下精彩病例吧！

患者病史摘要

性別：男

年齡：43歲

主述：直腸癌術后四月，發現后腹膜淋巴結轉移三月

體能狀態評分：ECOG評分1分

既往史：既往有慢性乙型肝炎病史， HBS Ag +，HBe Ab+，HBc Ab+，口服恩替卡韋片治療，乙肝病毒滴度控制在正常範圍。

家族史：否認家族腫瘤病史。

入院查體：神志清，精神可，皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大，心肺聽診無明顯異常。腹平軟，下腹部可見四處1.0cm左右的陳舊性手術疤痕，癒合好，右下腹見小腸造口，粘膜顏色正常，全腹部未及包塊，無明顯壓痛或反跳痛，腸鳴音正常。直腸指檢：距肛3cm可及吻合口，未及明顯腫塊，指套無血染。

入院實驗室檢查：

1) 血常規檢查：基本正常

2) 尿常規：無異常

3) 便常規：無異常

4) 肝、腎功能：TBIL 7.3ummol/L，GGT 88U/L，余正常

5) 腫瘤標誌物：CEA 40.91ng/ml、CA199 35.54U/ml、AFP 1395ng/ml

腸鏡檢查

腸鏡：距肛7cm直腸不規則隆起，佔據腸腔2/3圈，質硬。

KRAS基因檢測狀態：（后腹膜腫塊穿刺組織）KRAS基因第2、3、4外顯子，NRAS基因第2、3、4外顯子和BRAF基因第15外顯子未見肯定突變。

影像學檢查

入院時胸、腹、盆腔等影像學檢查及CT/MRI片子

PET/CT：描述：L3水平腹膜后一枚腫大淋巴結，約2.3*1.7cm，放射性攝取異常增高，SUVmax=11.2。結論：1、直腸癌術后化療后，腹膜后淋巴結轉移，FDG高代謝。 2、膽囊結石；左腎結石。

CT ： 腹膜后淋巴結腫大，結合病史考慮為直腸癌轉移。

入院前治療史

患者2016.10.20因大便帶血1個月就診於我院，腸鏡示，距肛門7cm不規則隆起，病理為腺癌；腫瘤抗原：CEA 16.11，CA199：64.23，AFP：263.7。我院MR（2016.10.28）：距肛門約7.0cm直腸MT；T3aN2b；MRF-，EMVI+。 胸腹部CT未見異常。

2016.11.08-2016.12.13我院行直腸病灶加淋巴引流區放療：50Gy/25F，同期予以卡培他濱化療：1250mg，bid po，d1-5增敏。2016.12.28 予以Xelox方案化療1次。2017.02我院MR示直腸病灶較前進一步好轉直腸旁、骶前及腹膜后數枚淋巴結較前縮小T2N2a，MRF-，mrTRG 1。2017.07.21腹部MRI 正常。

2017.02.23在本院行直腸前切+迴腸造瘺術。術后病理：直腸系膜完整，直腸粘膜見一粘膜凹陷區，0.5×0.5cm大小，腸壁內見泡沫樣組織細胞聚集，炎細胞浸潤，纖維組織增生及灶區鈣化，符合治療后改變，見少量腺癌殘留。TRG評分:1，腫瘤中－低分化，浸潤至固有肌層外纖維脂肪組織，環形切緣:陰性，未見肯定脈管侵犯，神經侵犯:（+），標本上切緣:（-），下切緣:（-），淋巴結3/6見癌轉移，其中：腸系膜淋巴結：(2/4)；另送（腸系膜下動脈根部）淋巴結：(1/2)。免疫組化：MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+）。

2017.3.20 腫瘤抗原：CEA:6.89,AFP:1133.00。2017.3.20日起行XELOX方案化療3次，末次化療日期2017.5.3。期間2017.3.30腹部MR：腹膜后腫大淋巴結。2017.5.3 CEA: 14.59,AFP：2188。2017.5.12腹部MR：腹膜后腫大淋巴結，較前相仿。2017.5.17 PET/CT：直腸癌術后化療后，腹膜后淋巴結轉移，FDG高代謝；膽囊結石。

患者現有肛門下墜感，無其他不適主訴。

入院診斷

1.直腸癌術后腹膜后淋巴結轉移；

2.慢性乙型肝炎；

3.膽囊結石。

問題：請問接下來的治療方案是什麼？

此病例共有1位入圍選手點評：83-邱際亮 ；病例提供作者為：36-李清國。詳情如下：

點評醫生簡介：83-邱際亮

點評內容分享：

1.患者就診時屬進展期病例，經新輔助放化療后再手術+術后輔助化療，目前出現腹膜后可疑腫大淋巴。由於術中情況描述不夠詳實，推測姑息手術可能性大，因此才出現患者術后MR、PET均提示腹膜后淋巴結轉移，很可惜複發后病灶情況無圖像報告，CEA持續升高，根據該病例情況、既往臨床經驗以及文獻報道等，考慮該患者目前合併腹腔多發轉移可能性大，目前暫無手術介入價值，建議同期放化療，化療方案更改為FOLFIRI方案。

2.患者AFP持續升高，合併肝炎，影像學未發現肝內病灶及生殖系統腫瘤可能，為排外活動性肝炎，需查HBV-DNA等評估抗乙肝病毒治療可能。

3. 患者肛門持續墜脹感，雖然有MR等檢測，但還是代替不了肛門直腸指檢，肛診有助於排除原發灶局部複發可能。

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病例提供作者簡介：36-李清國

病例提供作者自評：

無。

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參考文獻

以上所有點評參考文獻略。

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