大麻的三生三世
寫在前面的編者按
大麻在美國呈越來越開放的態勢，四個州，華盛頓州，俄勒岡州，科羅拉多州，阿拉斯加州，及華盛頓特區都已允許合法使用大麻。最近加州也通過了第64號「娛樂大麻合法化」提案，年滿21周歲的加州居民可以持有和使用1盎司（約28.3克）非藥用大麻，可以在家中種植最多六棵大麻並擁有其收成。這些決策的通過主要依賴支持大麻合法化的人士用經濟政治手段說服政府，希望藉此機會將原本已肆虐美國的大麻使用進行規範化，並藉由徵稅為經濟拮据的政府創收；與此同時，美國社會各界普遍認為，大麻合法化會帶來更多的社會問題，尤其是會進一步加重已經非常嚴重的青少年濫用毒品的現狀。那麼，大麻，在臨床醫生眼裡，到底是怎樣的一個定位？它是毒品，藥品，還是其它？
本文從醫學與人文的角度講述了人類使用大麻的歷史，從纖維、藥品到癮品，回顧了大麻在人類文明發展史中留下的案例與痕迹，包括美國社會的大麻情結。
接下來本文從專業執業醫生的角度綜述了大麻對人體作用的分子機理，客觀闡述了大麻的臨床醫學價值，包括用於難治性的疼痛，諸如嚴重難治的頭痛與關節痛，化療所引起的難治性噁心與嘔吐，改善癌症，艾滋病病人及其他絕症患者的厭食問題等。
本文作者同時指明長期使用大麻的可能副作用，包括精神與神經系統方面的副作用，以及對心血管系統，胃腸道消化系統，及生殖系統的負面影響。
文章最後作者結論：作為美國臨床醫生，對有關使用大麻的效用和所引起來的各種疾病和後果，以及對社會的影響，應該有清醒的認識。在肯定其某些臨床治療作用的同時，醫生需要清楚地告知病人使用大麻可能引起的負作用和危害性。
點評：其實美國各州實現大麻合法化，還沒有改變國家聯邦法律禁止大麻這一事實。儘管聯邦政府到現在為止並未或者沒有能夠干涉各州的政策，但是州法律和聯邦法律之間的制約讓我們臨床醫生期待更加合理的嚴格管理機制。大麻有其一定的臨床藥用價值，但其副作用以及帶來的社會及心理副作用不容忽視。不論如何，根據目前的美國聯邦法，栽植、擁有或使用非藥用大麻仍然是非法的。
編者按：錢湘
美國斯坦福大學國際醫學部Medical Director
美國斯坦福大學醫學院的疼痛醫學臨床醫生
12/03/2017
引子
「徐醫生，十床，四十五歲男性，腹痛，噁心，嘔吐一天一夜，生命體征平穩，除了心率120。」
急診室護士一邊說著一邊給坐在計算機前的我遞來一張心電圖。我快速地瀏覽了一下,是竇性心動過速，沒有大礙。又馬上在計算機上搜索了他以前的病歷，赫然在列的就是多種毒品濫用史。當我來到病床前，見到病人難受地躺在床上，臉色蒼白，抱著一個粉色的急診室的塑料盆子正在那兒嘔吐呢。
病人斷斷續續地告訴我說，他昨天開始噁心嘔吐，接著有腹痛，最後嘔吐越來越嚴重，叫了急救車來到急診室。看他極度難受的樣子，知道問不出詳細病史，就快速地做了查體，雖然腹部有壓痛，卻沒有急腹症徵象。於是，馬上輸液，止嘔藥物注射，查血，做了腹部CT。發現除了脫水造成的急性腎功能損傷外，沒有大問題。尿檢則顯示大麻陽性。這時候病人的情況已經稍有好轉。我又返回並詳細詢問病史；他否認吃壞了東西，最近也沒酗酒，但承認是個大麻癮君子。正說著他又開始難受了，於是重新用上支持療法。等他平靜后，試著給他餵了點兒冰渣，結果新一輪噁心嘔吐又起始。這下沒辦法了，只能把他接收入醫院。
入院診斷：
大麻劇嘔症
Cannabinoid hyperemesis syndrome
第一節
據2014年統計，全世界吸用大麻的人口大約有一億八千多萬人，佔總人口的3.4%,而以西非與中非人吸用為最多，占當地人口的12.4%,而東亞與東南亞吸用人最少，大約佔當地人口的0.6%。而2015年美國人口調查顯示大約有二百八十多萬的人吸用了大麻，而幾乎半數的吸用人的年紀在12歲到17歲。
隨著美國民眾對大麻越來越呈開放的態勢，四個州，華盛頓州，俄勒岡州，科羅拉多州，阿拉斯加州，及華盛頓特區都已允許合法使用大麻，醫用也好娛樂也行，更有其他二十州由佛羅里達率先立法通過了大麻醫用的合法性。民調顯示多於半數的美國民眾同意大麻的醫用，而更有高於70%的醫療人士認可大麻的藥用價值。越來越多的美國人認為與大麻有關的犯罪應從刑事犯罪系統剔除出來。
縱觀人類的大麻應用史，真如國內熱播劇「三生三世，十里桃花」一樣，也是上上下下的經歷了三生三世。大麻與人類有怎樣的糾葛呢？說來有趣，大麻在各人類文明中很早就被用於疾病治療，最早的使用者可能是咱們中華文明的開拓者之一的伏曦，據說他就用過麻，但那是植物的「麻」還是後世說的醫用的「大麻」還有待追究，但不少西方有關「大麻」的歷史文獻已經把咱們的遠古上神引入在列了。後期一點的神農氏則是被看做是最早認識到大麻與人蔘，麻黃都是有治癒功效的人。而最早有文字記載大麻有醫用功效的也是咱們的先祖，這個據說可在典藉「爾雅」中查到，上面記載了大麻用於治療上百種疾病包括痛風，風濕，瘧疾，甚至精神渙散。
在古埃及人中，也有記載大麻治療青光眼，痛經或用於灌腸。到了公元前十世紀，古印度人開始用牛奶和大麻製成飲料做麻醉劑，公元前六世紀，印度人已經用大麻治療痰疾及麻風病。公元前二世紀，希臘人則發現大麻可治療耳痛，水腫及其他炎症疾病。在羅馬帝國時代，羅馬人則知道做繩子的麻擠出來的汁兒可以用來治療耳痛，或者抑制性慾。
公元二世紀三國時代的神醫華佗則在他著名的麻沸散里也用到了大麻。而在公元九世紀到十世紀的阿拉伯世界里，大麻則被用於治療偏頭痛與梅毒。公元十六世紀在中國的巜本草綱目》里，李時珍則描述了大麻可以治療嘔吐，寄生蟲感染的腹瀉如瘧疾，出血，增進食慾等。而在中世紀的歐洲，大麻是每個醫生藥箱里必備的藥物。真正讓大麻成為西方醫學主流的時間是1840年，一位法國的精神科醫生DrJacques-Joseph Moreau發現大麻可治療頭痛，失眠，並增加食慾。接下來的1889年，在那時就已是著名雜誌的「柳葉刀」上，Dr E ABirch列出了怎樣用大麻治療嗎啡脫癮，及水合氯醛的脫癮。
大麻引入美國發生在十七世紀初，那時從英國來到弗吉利亞Jamestown的移民把大麻的植物帶到了新世界。以後的華盛頓與傑弗遜也都在他們的莊園中種植過大麻，不過那時主要是大麻纖維要出口到英國。大麻在美國開始做藥用起始於1839年，由DrWilliamO』Shaughnessy最先引進，傳說他也是推薦維多利亞女皇用大麻治療她經痛的人。大麻作為藥用登上美國藥典「Pharmacopoeia「是1859年，典藉記載大麻可用於精神疾病如抑鬱，焦慮，還可用於破傷風，狂犬病，瘧疾，傷寒，神經痛，痛風，麻風病，關節炎，痛經，子宮大出血等等疾病，藥店里不用處方可隨處買到，風光一時無倆。
第二節
然而，二十世紀初，墨西哥革命帶來了大批墨西哥移民湧入美國，同時也帶來了他們吸大麻的生活習慣。而那時的美國還只是口服大麻（大麻被製成油劑或溶在哈希什，一種樹脂里）。墨西哥移民那時的社會經濟地位顯然不高，他們中的不少人有暴力行為，包括有對白人女性性侵，於是不少美國本土人士開始認為是吸大麻造成的這種行為。美國媒體，尤其是報業大王WilliamRHearst對此痛心疾首，展開了一場反對大麻的宣傳運動，報紙不斷報道吸大麻對自己及他人造成的各種人身傷害的故事，其中最著名的例子就是佛羅里達州的一個年輕人用斧子砍死了自己的父母，文章標題就是「大麻是年輕人的殺手」。這個例子讓全美有孩子的父母都感到懼怕了。
1906年羅斯福總統首先簽署了把大麻列為需登記的藥品的總統令，於是大麻再不能如以前一樣可以隨意買賣。而在1937年，美國聯邦麻醉品局第一任局長HarryAslinger 用了上面佛羅里達州孩子殺父母的例子，在國會作證「大麻是人類歷史上最具暴力的藥物」后，國會就通過了「MarijuanaTax Act」,即大麻稅務令。雖然這個法令字面上只是給買賣大麻的人加重稅，但實際上已經不允許寫大麻處方，不允許使用大麻了。一年後，也就是法令正式有效的第二天，第一個因為賣大麻的人被拘捕，他就是SamuelCaldwell，為此他被囚禁了四年，並被罰款 一千美金。到了1947年，大麻從藥典Pharmacopeia上除名。在此期間，美國醫學協會(AMA)一直在爭取保留大麻的藥用地位，但終究沒有說服立法機構改變主意。後來因為二戰，美國得不到亞洲進口的「大麻」，於是，政府又允許農場主種「大麻」了。可到了二十世紀六十年代中期，大學生，年輕人又開始了大量吸用大麻。尼克松為此在1968年競選總統的時候發誓要禁止大麻，在他做了總統后，大麻自此真正地被列為聯邦違禁品。
但是對大麻的藥用研究在全世界並沒有停止，1964年，THC, (四氫大麻醇， tetrahydrocannabinol)這個大麻中有精神活性作用的成分終於由以色列的科學家Dr R Mechoulum分離併合成出來了。1969年，英國政府發布了Wooten報告，報告中指出如果只是少量地（大寫的注意是少量的）使用大麻的話，它對人體幾乎不造成大傷害。另外它肯定比酗酒，阿片，巴比陀等藥物對人體的毒性作用小。
希望通過以上的介紹，大家可以明白為什麼大麻在美國由禁品變成謹慎開放的藥品，甚至有些州允許其做為消遣性使用了。
第三節
可是我們真的可以隨意使用大麻嗎？讓我們先了解一下大麻對人體作用的機理。
到了1990年，對大麻的研究有了突破性的進展。原來人體神經系統與免疫系統有不同的大麻受體，CB1與CB2。CB1受體主要分佈在大腦中樞神經系統，而CB2受體則主要分佈在周圍組織，尤其是免疫器官的組織。而CB1與四氫大麻醇(THC)有更強的結合親和力(bindingaffinity), 在腦中會影響人的愉悅，記憶，思維，注意力，及人的動作協調行為。而CB2受體與大麻的結合親和力雖然不如CB1,但因為它們主要存在於腸道內的免疫組織，其消炎作用因而可以對患有炎症性腸道疾病的人有一定的幫助，但因為需要比較大量的大麻用量才可以發生效用，所以對中樞神經系統的影響就更大。
若是細究起來，大麻成分有480多種,其中至少有65種大麻素類的物質，而其中對精神神經系統有作用的最主要成分是四氫大麻醇(THC）。目前人們使用大麻的方式有以下四種：吸煙的形式，蒸餾/噴霧方式，大麻茶和大麻食品（如加進各種烤餅，飲料等)。 用吸入的方法吸大麻,四氫大麻醇可迅速被吸收到血液裡面去，大概在幾秒鐘就可以在血液里檢測到。口服的方法相對比較慢，而且不可預測，胃酸可能會破壞或分解大麻醇。大麻醇是脂溶性物質，當它被人體吸收以後，大部分都迅速地分佈到脂肪組織裡面，當然同時也會分佈到肝臟，心臟，肺，腸，腎，脾以及腎上腺。四氫大麻醇及其代謝物均與血漿中的蛋白結合，其中60%跟脂蛋白結合，大概有小部分是跟白蛋白和紅細胞結合，血漿中只有大約3%的遊離四氫大麻醇。
大麻的代謝過程是非常複雜的，目前已經發現至少有超過一百多種的四氫大麻醇代謝產物。代謝的器官主要是在肝臟，少部分也在肺臟和腸道中代謝。肝臟里的細胞色素代謝酶群CYP-450中的CYP2C9代謝酶把四氫大麻醇中A環的烯丙基碳原子羥基化，從而產生11-OH-THC,這是四氫大麻醇最具有藥物活性的代謝產物。而細胞色素代謝酶群CYP-450中的CYP3A代謝酶把11-OH-THC代謝8-beta-羥基化-四氫大麻醇,再進一步變成沒有活性的11-nor-9-羧基化-四氫大麻醇(THC-COOH)。我們已經知道由於基因變異多形性，細胞色素代謝酶群的各種酶活性，也因此有不同。可以想象，因為基因變異多形性，人們使用大麻以後代謝產物的產生時間也必然有不同。所以人們對使用大麻的反應也就像其他藥物，食物一樣，也必有不同的反應。這就是為什麼人們對大麻使用反應的強弱差別很大。大麻在血漿中的半衰期大約1到4天不等。
從上面大麻在歷史中的藥用行為及其作用基理的科學研究，我們可以明白了為什麼大麻被禁，又開禁的原因。然而此物雖然在不少地方已開禁，但我們還是謹慎地建議使用大麻，最好還是尊重當地的法律，法規，及醫生的建議。
加州醫學專業協會（Medical board ofCalifornia)已經為醫生給病人提供大麻治療發了指南，雖然具體的治療仍然缺乏有力的臨床證據（畢竟醫用大麻仍在初級階段），但現在臨床上推薦大麻僅用於難治性的疼痛包括偏頭痛與關節痛，化療所引起的難治性噁心與嘔吐。也有用於改善癌症，艾滋病病人及其他絕症患者的厭食問題。醫生也不可隨意開大麻治療處方，首先一定是有有案可查的醫患關係，且醫生必須在病歷上註明有無與病人討論其他的治療方案，並討論用大麻治療的目的及付作用，最後也要定期回訪以證實醫用大麻有無效用同時監控付作用。也就是說醫用大麻也是非常審慎地被推薦的。
第四節
長期使用大麻的副作用主要體現在精神與神經系統方面，對心血管， 胃腸道及生殖系統也會有影響，下面我們就一一道來。
大麻可以導致精神性疾病(包括憂鬱，躁狂症與精神分裂症等疾病):在過去二十年間，已經有很多的資料表明，在使用大麻與精神病/精神分裂症之間有強烈的因果關係。吸入大麻后，人體會有感覺輕鬆,極度愉悅或過度興奮感。同時大麻可以讓人的感知改變，能讓人覺得時間空間都有扭曲的現象，在高濃度的作用下面甚至可以引起對人形象的視覺改變，產生幻聽幻視。甚至可以產生人格解體，和現實感喪失。大麻引起的短期副作用有暫時記憶喪失，注意力不集中，有些還會出現急性精神病。在正常健康人中，發現試用大麻，可以觀查到他們短暫性的精神分裂症的癥狀。而已經患有精神疾病的患者，大麻可以加重他們的癥狀，或者引起已經緩解的精神病複發。在一般人群當中，長期使用大麻也可以引發精神疾病，這個與使用大麻的開始年齡，使用大麻的劑量，以及頻繁度有關係。另外，研究者發現大麻會使精神分裂症發病的年齡提前。最近紐約州突然暴發精神病疾病，而據調查結果是由合成大麻引起的精神異常。所以，合成大麻也未必更安全。
大麻也可以對大腦協調功能有影響: 即便是短期使用，大麻也可以明顯引起短期記憶力下降，計劃與決定功能降低，對外界反應遲緩，注意力和集中力下降。肌肉協調能力也可以受損，明顯會影響駕駛能力，從而造成不必要的人體傷害。大麻對大腦功能的損害，必然會影響到使用者的學習能力，工作能力，因之而影響到作為社會中人的功能。並且大麻還能影響情緒，讓人無動力做任何事， 這就必然對家庭，工作和社會生活造成負面影響。
研究還發現大麻還可造成血壓降低及心率增快， 不久前美國心血管協會會議有論文表明大麻可增加心肌梗塞，中風等危險性。
大麻對生殖系統也可以有影響。大麻能干擾丘腦-垂體-性腺功能，降低精子產生和精子活動功能，也會擾亂月經周期，抑制排卵，阻礙受精卵子著床和發育。
另外，大麻還可以造成本篇開篇談論的巨嘔症:其主要表現是周期性的瀰漫性腹痛，噁心，和劇吐，此病有一特點就是長時間的熱水澡可以緩解症狀。這種病人通常都比覺容易被忽略，因為病人一般都不會提到他們使用大麻的病史，因此在做出正確診斷以前，一般都需經過各種胃腸方面的檢查，排除其它器質性病變。臨床上，遇到這種病人主要是對症治療。然而，解決這個疾病的關鍵是停用大麻。一般停用大麻以後一段時間，這種周期性腹痛，噁心嘔吐的癥狀就會消失。到目前為止，有關長期吸用大麻所引起來的這個綜合症的病理機制還不清楚。
2017年5月剛發布的流行病學報告發現，使用大麻，或喝酒加大麻，尤其在青少年中，引發的嚴重車禍發生率明顯增加。
綜上所述，對有關使用大麻的效用和所引起來的各種疾病和後果，以及對社會的影響，作為臨床醫生應該有清醒的認識。如同與病人溝通有關藥物的療效作用和副作用一樣，醫生也應該清楚地告訴病人大麻可能引起的負作用和危害性。
後記
經歷了三生三世，大麻也卸下了它的神秘面紗， 人類也基本了解了它的利與弊， 我們下一步要做的就是用其利，避其弊，可這卻不是人類可以一蹴而就的。就像「三生三世， 十里桃花」里的唱詞所說「落花有意， 流水無情， 別讓恩怨愛恨涼透那花的純，吾生願牽塵」。讓我們謹慎， 合理對待大麻， 就像對待煙酒一樣。 正所謂「水可載舟， 亦可覆舟」。
參考文獻
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作者介紹
徐宇紅醫生
1988年畢業於湖南醫科大學(湘雅醫學院)英語醫學班。1991年於美國康乃爾大學獲腫瘤細胞生物學碩士學位。1995-1998年在田納西大學醫學院從事博士后與研究員的工作。2005年在辛辛那提醫學院完成內科住院規培，畢業后一直在辛辛那提榮軍總醫院(辛辛那提醫學院教學醫院)工作至今，曾做過醫院醫生，家庭醫生及急診科醫生。徐宇紅醫生是美國華人執業醫師協會(SCAPE)會員。
李新農醫生
1977年考入中山醫學院醫療系。1982年畢業留校任職外科醫生。1989年畢業於中山醫科大學心胸外科研究生。1991年到1996年間，分別在瑞士巴塞爾大學醫學院心血管研究所和美國阿拉巴馬州立大學伯明翰分校醫學院心血管研究所做博士后。1996年到1999年間，在美國匹茲堡大學醫學中心接受內科住院醫生培訓。1999年畢業后，前往美國加利福尼亞州做內科醫生，併兼任加利福尼亞州立大學戴維斯分校醫學院臨床內科教授至今。2005年被選為美國內科學院委員(Fellowof American College ofPhysicians)。2012-2014年任加州華人醫師協會主席。2016年2月被聘為中國醫師協會住院醫師規範化培訓全科專業專家委員會特聘專家。李醫生同時也分別是美國醫學會和美國醫學遺傳和基因組學學院會員，美華醫師協會(SCAPE)資深會員。