腎功能不全病人的用藥討論

腎臟是體內藥物代謝、排泄的重要器官，當腎功能受損時易導致藥物在體內蓄積。因此醫師在對腎功能不全病人進行藥物治療前，應首先了解該藥物的葯代動力學特點，尤其是藥物的主要代謝途徑。對於主要經腎臟排泄或代謝的藥物，因根據病人的腎功能損傷程度相應減少劑量。

腎功能不全病人常有多種合併症或伴發疾病，如貧血、高血壓、心功能不全、營養不良，病人常需要長期應用多種藥物治療。此外，腎功能不全本身及各種併發症常可導致抵抗力下降，使病人極易感染病原微生物，最常見的是細菌感染，包括普通細菌和結核菌感染。因此腎功能不全病人使用抗生素的頻率很高。如果不重視這些病人用藥劑量的調整，往往會造成藥物蓄積中毒而給病人帶來嚴重不良反應。常用抗生素中青霉素及頭孢類藥物中毒易誘發神經精神癥狀，抗結核藥物異煙肼及胃腸動力藥物如胃復安、馬叮啉中毒易發生錐體外系癥狀。

聖衛士一位中年男性尿毒症患者，該患者已規律進行血液透析1年半。因為發生心功能衰竭併發肺部感染，外院在治療心功能衰竭的同時，給予常規劑量的青霉素，每日靜脈用藥640萬U。治療第3天，病人肺部感染癥狀明顯好轉，但是出現精神癥狀，表現為神志模糊、出現幻覺、語無倫次、煩躁與淡漠交替發作。根據病人的透析情況、心肺功能狀態，排除了因透析不充分而引起的尿毒症腦病及缺氧等原因造成的腦病，考慮病人因腎功能衰竭不能排泄出常規劑量的青霉素，導致藥物蓄積而誘發中樞神經系統癥狀。經停葯並增加透析次數以加速藥物排除，病人精神癥狀逐漸消失。

另一位尿毒症透析病人，因低熱、盜汗、咳血痰，擬診結核感染，給予常規劑量的異煙肼、利福平和乙胺丁醇治療。治療2周后病人出現幻視幻聽、言語不清、四肢不自主震顫。在排除其他可能因素后，考慮為利福平蓄積中毒，停葯1周后癥狀逐漸消失。

腎功能不全病人易出現藥物中毒的機制，除了肌酐清除率下降導致藥物原型排泄減慢外，藥物在肝臟的代謝產物從腎臟排泄減少也可引起代謝產物蓄積中毒。此外，尿毒症毒素及繼發的各種內環境紊亂可影響肝臟代謝酶功能，使主要在肝臟代謝分解的藥物清除也下降。以上都導致藥物容易在腎功能不全病人體內蓄積。另外，腎功能不全病人體內各種內環境紊亂還使病人對藥物的毒性更敏感，從而也使病人的藥物中毒發生率增加。

因此，廣大醫務人員應重視腎功能不全病人的臨床用藥，注意根據病人的腎功能損傷程度、藥物的代謝途徑、葯代動力學特點進行相應的藥物劑量調整。可通過減少每次的藥物劑量或延長給葯間隔進行調整，特殊藥物還應進行藥物濃度監測。在保證療效充分的同時，盡量減少藥物不良反應，避免藥物中毒事件的發生。在病人用藥過程中發生不可解釋的異常病情時，應核實藥物劑量是否符合腎功能情況。如確實存在藥物蓄積中毒，應立即停葯，採取加速藥物排出或拮抗藥物毒性的治療措施，以利於病人恢復。