真傳一刻第77期：楊晨光-熟地黃臨床應用淺識

說起熟地，大家都會很自然地想起張景岳，其運用熟地可謂是爐火純青，故而又被稱作「張熟地」。

熟地這味葯峻補真陰，但人常言其粘滯礙胃，故多畏而不敢重用。熟地的其中真意也就漸漸變得隱晦了。

幸而，今有楊晨光老師因受啟發整理其用，以臨床實踐讓吾輩再窺其貌。感恩楊師！並薦以同道共參。

各位同道，大家好。元代的醫家王好古寫過一本醫書《此事難知》，用意是醫學這門學問很深奧，無論是對人體生理功能、疾病機理以及診法、斷法、治療原則和藥物認識的了解，想要得到真知灼見，是非常不容易的事情。

王好古說，自己讀醫書已經幾十年，雖然是寤寐以思，但總不容易「洞達其趣」，他非常想尋訪高明的老師，可是走遍大江南北卻有很多的疑惑仍然無法求解。

這段話和書名是非常切合實際、非常客觀的。我們臨床一段時間以後，都會有種感覺，我們沒有生而知之的神靈之能，也只有學習仲景先師勤求古訓、博採眾方的方法來彌補自己的不足。今天我很榮幸在這裡圍繞著熟地黃的臨床應用來跟大家分享我所閱讀的一些醫案以及個人的一些體會。

熟地黃是耳熟能詳，日用平常的藥物。按照教科書，它的性味甘溫，歸肝腎經，功效可以補血養陰，填精益髓，主要用於血虛諸證以及肝腎陰虛的諸多癥候。

臨床上最常用於血虛引起的面色萎黃、眩暈、心悸、失眠、月經不調、崩中漏下以及腰膝酸軟、遺精、盜汗、耳鳴耳聾、消渴，陰虛的骨蒸潮熱和精血虧虛的鬚髮早白等，常用的劑量是10g到30g。

使用時還要注意，熟地黃的性質是粘膩的，較生地黃更甚，有礙消化，凡是氣滯痰多、脘腹脹痛、食少便溏者忌服。重用久服，應該和陳皮、砂仁同用，以免粘滯礙胃。

總體來說，熟地黃是一個中正平和、慢慢調補的藥物，急症、重症、大症似乎很難和它有聯繫。

一：熟地黃在腹水的應用

我之所以對熟地黃這個葯感興趣，原因是去年陝西舉辦西部經方論壇的時候，請到一位四川的名醫——劉方伯教授。劉教授談到用大量的熟地黃對於肝硬化、肝癌的腹水取得了很好的療效，引發了我的興趣。於是就找來了劉教授已經出版的書籍，對他的醫案做了一些研究。下面我們一起來看一下他的醫案。

1、劉方伯教授醫案：峻補其下而疏啟其中

患者男，77歲，2006年2月23日就診，半年前被診斷為肝癌。一個月前，腹脹加重，逐漸的腹大如鼓，在其他醫院經過中西醫治療以後效果不好。

來的時候由兩個人攙扶著，面色黧黑，形瘦骨立，腹大如瓮，腹壁青筋暴露，嘔吐，氣短難續，二便艱澀，下肢腫脹，呻吟不已，脈遲細，舌苔白。CT診斷是肝癌，有大量腹水，上消化道的造影提示食道下端靜脈曲張，甲胎蛋白250.73。

像這種情況，在腫瘤內科是非常常見的。但是治療上除了一般的利尿、補充蛋白以及放腹水之外缺乏很有利的方法，對於這個情況臨床上用五苓散、實脾飲的話效果其實也都不是盡如人意。

劉教授認為，這樣的鼓脹，是元陽欲亡、真陰欲絕，生命垂危的一種表現。在這個時候，如果用攻逐的方法，這個病人很快就可能有問題了。但是用一般利水的方法，效果也不理想。他認為惟當峻補其下而疏啟其中，給開了一張補下啟中湯合二金湯加味：

熟地黃120g 枸杞子30g 山茱萸20g 炮附子20g 肉桂10g 仙茅12g 龜甲20g 厚朴30g 海金砂30g雞內金12g 土鱉蟲10g 螻蛄10g 紅參10g 豬苓10g 生白朮40g 鱉甲20g（劉方伯先生方）

病人服完這個方子以後，每天排大便五六次，稀黑腥臭。服第二遍時，大便減到了每天兩到三次，顏色已經不黑了，腹脹也明顯消退。後來在這個方子的基礎上又進一步做了隨症加減，在這種思路下用藥調養，病人的腹脹以及四肢的腫脹居然逐漸至完全消除。又存活了一年半之後，因為上消化道大出血而死亡。

這個醫案對我的衝擊非常大，因為類似的情況在臨床上是非常棘手的，能夠有這樣的療效在我看來是一件不可思議的事情，由此引發了我對熟地黃的興趣。

劉教授在書里說他的方法是從《中醫雜誌》上學到的，八十年代有一位陳自明老先生提倡補下啟中的方法，也就是通過補下焦從而開啟中焦。這個方子關鍵的一個葯就是熟地黃，原方熟地黃用到了120克。

當然在這個方子里還加入了自己的體會和其他老師的經驗，比如說海金沙和雞內金兩個合方是二金湯，是江爾遜治療黃疸腫脹的常用方，以及大劑量的生白朮，是北京名醫魏龍驤用它來通便的經驗。劉老說他用這個思路這些年處理了十幾例肝癌晚期和肝硬化引起的重症腹水，很多都有比較好的療效。

2、陳繼明先生醫案：補下啟中

循著這個思路，我想找到文章的根源，找到了一篇由南通市中醫院陳繼明先生講述，朱步先整理的一篇標題為《臨證辨誤錄》的文章。

陳繼明先生講自己治的一個肝硬化的病人，肝硬化已經有兩年多，腹水形成已經有三個月之久，疊經中西藥物治療未能遏制病情發展。來診時腹脹如鼓，精神疲憊，面色晦滯，形瘦骨立，脘腹痞脹，二便艱澀，脈沉弦而數，舌光無苔，證屬鼓脹重症。

按照常規的方法給了六付葯，完全沒有效果，後來考慮之所以效果不好，還是辨證不準確，細加推敲，突然有所領悟，他認為這個病是由肝及脾，又由脾及腎，腎司二便，現在病人二便艱澀，就是一個證據。陳繼明老先生給這個病人開出了這樣一個方子：

熟地黃120g 肉蓯蓉12g 生黃芪30g 珠兒參12g 北沙參15g 楮實子30g 豬苓12g 阿膠10g（烊沖）生雞內金10g 白茅根60g

吃了六付以後果然二便通利，腹水竟然消了十分之六七，而且舌潤津回，納谷轉增，後來繼予原方調理。陳老說病人的預后雖然還是難以預料，但是腹水的消失以及癥狀的改善還是能夠給人一些安慰。

在他分析思路時，說鼓脹涉及了肝脾腎三臟，至於何時治肝，何時治脾，何時治腎，應當通盤考慮突出重點。

鼓脹治腎，古人早有論述，比如《內經》所說的「腎者胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也」，其開關之法也不出溫陽化氣、育陰化氣兩大法門，等到腎氣運行以後，蓄積的水液就有望排出，病人鼓脹的勢頭才能有所緩解，這就是補其下而啟其中，在張景岳看來這也是塞因塞用的方法。

陳老在他的講述裡面也提到了張景岳說的很清楚，熟地黃「少服則資壅，多服則宣通」，也就是說少量的服用有可能會導致胃腸道運行的障礙，而大劑量的服用反而有宣通的作用。

3、我的補下啟中的歷程

有了前面的這些文章的支持，我也斗膽把這種理解開始在病人身上應用，開始了補下啟中的歷程。

分享一個醫案：

患者女，59歲。病人在2014年9月沒有明顯誘因出現了腹部疼痛，全身瘙癢。在2014年10月出現全身的黃染伴瘙癢，經檢查發現是膽囊癌肝轉移。同年10月30號，行經過腹腔鏡探查膽囊癌切除術、膽道外引流術。

術后病理提示是膽囊頸部浸潤性中分化腺癌，侵及膽囊壁全層，膽囊頸部切緣有癌組織累及，腹壁纖維內低分化腺癌浸潤，肝結節小塊，肝臟內少數異形細胞浸潤。術后兩個月，出現腹部脹滿不適，食納差，腹部CT提示大量腹水形成，在當地醫院對症治療改善不明顯，來我們醫院住院治療。

住院期間，我們給她做了三次的腹腔熱灌注，病人腹脹的癥狀有明顯緩解，但是有一次查房時我發現她大腿的內側有散在的出血點出現，結合其他的理化檢查，依據還不足以診斷有DIC形成，但是按照中醫的理解，她的雙大腿出血點形成其實是病情進展。

在這樣的背景下，我參照前面劉老、陳老的經驗，開了一個方子，方子里也是熟地黃120g，並結合了一些我自己的理解，加了水蛭6g、桃仁9g，出發點是基於「血不利則為水」的考慮。

病人吃下去以後，我確確實實地看到了熟地是不礙胃的，不但不礙胃，而且食慾反而增加，精神轉好。病人出院以後繼續來我門診服中藥治療，中藥整體上還是一種補下啟中的用藥思路。

經過我的臨床試用，發現熟地黃大劑量確實不存在滋膩礙胃的問題。兩天以前，一個前列腺癌骨轉移的病人來我門診看病，這個病人服用嗎啡已經有很長時間了，最近出現嘔吐，吃什麼吐什麼。

我診察之後給他開出方子，熟地黃加小半夏湯，讓他少量頻服。昨天問了一下，病人說用藥第一天還是吐，但是到昨天嘔吐的次數就明顯的減少了，而且有了食慾，突然想吃飯了。

病人食慾的恢復在中醫里是一件非常重要的事情，所以在這些醫案裡面，我認為首先是破除了熟地礙胃這樣一個禁錮。第二個是它不但不礙胃，對於晚期的病人來說在一定程度上還可以開啟食慾。

儘管我們病人腹水的問題沒有像前面的醫案裡面效果那麼好，但是最起碼可以得出它可以在一定程度上減慢腹水的增長。

劉方伯醫生認為補下啟中的方法，只要具備五點就可以用，我是很認同的。

（1）在病機上，腎氣大傷、腎陰涸竭、氣化無權、中焦壅滯；

（2）在病史上，利尿、行氣、破滯、逐水、祛瘀、補脾等葯遍用無效；

（3）必見症是腹大如鼓，臍眼外突，二便不通，短氣不得卧，面色黧黑，形削骨立；

（4）或見症是腹壁青筋暴露，面部或頸部有紅點或者血絡，嘔逆、腰痛如折、下肢水腫、吐血、鼻衄；

（5）在脈上是遲細脈，或細數或虛大無根。

二、熟地黃在咳喘證的應用

首先從我自己的一個醫案說起，去年冬天有一個漢中的老太太，當地診斷為肺纖維化合併肺部感染，用了兩個多星期的抗生素，效果不好，病人咳嗽、氣喘、痰多，嚴重時甚至不能平卧。

來的時候氣息是很低微斷續的狀態，黃痰，粘稠不爽，食欲不振，口渴喜溫水，舌質紅苔白，舌苔有些黃膩，脈細數，重按無力。

一開始我是建議她住院，讓專科醫生來治療，但是病人說來這裡找我就是想吃中藥。幾年前我給她看過一次，效果不錯，所以這次專門跑來了。當時病人痰很多而且喜溫飲，但是痰又是黃的，舌苔薄黃。

所以開方時非常糾結，猶豫再三開了這樣一個方子，也是熟地黃打頭，用了45g，裡面加了乾薑、細辛、五味子，又加了一點黃芩。我說你吃完三付以後看效果，如果有效你再來找我，如果無效你就去找其他醫生看。沒想到效果非常好。

在這樣痰多的情況下用熟地，這個方法也不是我創造的。在1984年第六期的《上海中醫藥雜誌》上，刊登了裘沛然老先生的一篇文章，題目就是《從來此事最難知——兼論張熟地》。

裘老在文章里講了一個事情，說是有個張姓男病人，患咳嗽痰喘甚劇，病程已歷半年，遍嘗中西藥無效。後來這個病人到某一醫生處求治，初診時病人主訴胸脘滯悶異常，腹脹，不思進食，咳嗽頻作，咯痰難出，痰質清稀而黏，唾出較多則脘悶較舒，患者面容憔悴，精神萎頓，舌上滿布白膩苔，脈沉緩。

醫生診斷是土虛濕盛，釀痰阻肺，肺失肅降，氣機壅滯，進而影響了脾運之證，顯然這個跟我們一般所理解的病因病機的概念是相符的，這樣的診斷也都是成立的。但是經過通陽運脾、溫肺肅降、理氣祛痰、燥濕暢中之劑以後病情反而在加重，患者已經失去了治療的信心。患者自述後來遇到了一位醫生，為處一方：

熟地黃45g 當歸30g 半夏12g 茯苓12g 陳皮9g 甘草9g

這個方子吃了三付以後，胸悶已覺漸寬，頗思進食。吃了七付以後，咳減喘清，胃納大香，痰化而痞脹盡消。仍照全方服了七付，在第三次複診的時候，他已經可以開始上夜班工作了。

這件事情引發了裘沛然先生對於醫理的一些思考，他也認為張景岳對於熟地這個葯的理解之深和運用之妙確實有突破前賢的成就。按照一般用藥的常規，中滿者忌甘草，更何況是用熟地。

在晚清有一些名醫，即便是在沒有痞悶、脹滿、胃納不開的情況用熟地還得配上幾分砂仁炒伴同用，像這個痞脹納呆、痰多濕盛苔厚的病例正是用熟地的禁忌症。然而實踐為我們打開了這個禁區，也說明我們今天所了解的這個中醫理論怕有不少是人為的和機械的東西，禁錮了我們的思想，至少可以說還是管中窺豹，未見全貌吧。

很有意思的是，在《上海中醫藥雜誌》登過這篇文章后不久，又登出了一個小豆腐塊文章，是安徽淮南礦務局的一位醫生的小文章，他說《壺天散墨·從來此事最難知——兼論張熟地》一文醫理精良，易懂易讀，驗之有效，頗受教義。

他遇到一位程姓的咳喘患者，面黃浮腫，精神萎靡，胸悶，動則咳嗽心悸，脘腹脹滿不思飲食，氣逆不平入夜更甚，舌淡紅，苔白厚膩，脈濡緩，用健運脾胃、燥濕化痰、降氣平喘、溫肺肅降諸法罔效，後來效仿了裘沛然先生的處方，取得了良好的效果，希望多多刊登此類好文章。

我在複習文獻的過程中，也看到王孟英有一個醫案。王孟英的《回春錄》里記載了一個醫案，說張與之的母親患痰多咳嗽不能平卧已經很久了，平素從來不敢吃補藥，王孟英搭過脈之後說這個情況非補不可，後來給大劑熟地黃，結果吃完以後當天晚上就睡覺了，一飲而睡。

張與之說我的母親有十七年都不能吃熟地了，你為什麼還敢給大劑量的頻繁的給她用熟地。王孟英說脈細，痰涎，陰虛水泛，非此不為功。

實際上類似的用法不僅見於以上的醫家，近代醫家張錫純在他的《醫學衷中參西錄》裡面也有一個類似的醫案，說「鄰村李媼，年七旬，勞喘甚劇，十年未嘗卧寢」，十多年了都躺不平，張錫純每日給她熟地煎湯當茶飲，數日即安卧。病人安卧以後，「家人反懼甚，如此反常，恐非吉兆，而不知其病即愈也」。

我自己的醫案，也是基於這幾個醫案的支持，讓我對熟地黃在肺系疾病中的應用有一些理解了之後才會那麼用，用完之後確實是覺得古人不騙人，古人說的很真實。在我看到的文獻裡面，程門雪先生有一個很有意思的論述，他說痰的味道如果是鹹味的話，一般都需要給大劑量的熟地。

三、從更全面的角度來理解熟地黃

除了上面所說的近代張錫純，還有一些其他的醫家也有一些非常好的醫案，我把它拿出來給大家一起來分享，以幫助我們從更全面的角度來理解熟地黃這個葯。

在《醫學衷中參西錄》裡面記載有一位侯先生的孩子，五歲，因為服涼瀉之葯太過，變成慢驚風了。同時病人又吐又泄，常常瘛瘲，常常抽風，精神昏聵，目睛上泛，有危在頃刻之象。

張錫純先生給的方子是，熟地黃二兩，生山藥一兩，乾薑、附子、肉桂各二錢，凈萸肉、野台參各三錢，煎湯一杯半，徐徐溫飲下，結果用完以後吐瀉和瘛瘲都停止了，精神也振奮了。

張錫純說《馮氏錦囊》里馮氏說熟地黃有大補腎中元氣的說法，這個說法還是有道理的，陰者陽之守，血者氣之配，熟地黃大能滋陰養血，大劑量投之可以使陰血充足，人身元陽之氣就不至於上脫下陷。

另外有一個十四五歲的孩子，傷寒已過十餘日，大便仍然是滑泄不止，心下怔忡異常，經常覺得心慌，似有不能支持之狀，脈很快，脈至七至，按之不實。其他的醫生都辭不治，後來張錫純給了熟地、生山藥、生杭芍各一兩，滑石八錢，甘草五錢，煎湯一大碗，徐徐溫飲下，也是盡劑而愈。

實際上一些當代的醫家，在這方面也有所創見。

山東中醫學院的張志遠先生，他在一篇文章裡面回憶自己1958年在山東中醫進修學校執教帶領同學實習時，在門診部見到了一位30歲左右的男子，這個人頭昏眼黑，視力下降已經近兩年，西醫檢查是神經衰弱，血壓偏低，癥狀是心慌氣短，食欲不振，有時身上怕冷，腰痛腿酸，脈沉微無力，舌紅苔薄白而干。

當時一開始給了桂附地黃丸，一開始有效，後來就進入一個停滯狀態。張先生在黔驢技窮之際，想起了張景岳說的「補陰不利水，利水不補陰」的兩句話，懷疑方中的澤瀉和茯苓有淡滲傷陰之弊，後來想用其他的方子，但是又想不出更好的，就單開了60g的熟地，又加了3g的砂仁，用水煎服。

沒想到這個方子吃了以後，病人癥狀顯著好轉，血壓也上升了，心慌氣短、頭暈眼黑這些癥狀也基本解除了。他寫這篇文章主要還是想讚歎張氏學說確實是從臨床中來的，不是一般的經驗家，不是一般的醫家所能夠領會的。

在《新中醫》1996年的第八期，刊登了朱建孝醫生用大劑量的熟地來治療吐血的經驗。還有一個醫生重用熟地治療癃閉的經驗，在這裡就不一一介紹了。

四、張景岳對熟地黃的運用及我的認識

張景岳運用熟地的熟練程度已經達到了爐火純青的境界，在他所撰寫的《新方八陣》186首處方中含有熟地的就佔了50首，在《本草正》裡面討論藥物的性味功效的時候，介紹熟地的文字最多，有973個字來討論熟地的功用。

張景岳認為熟地氣味純靜，善養真陰，可以大補血衰，滋培腎水，凡是陰虛而神散者非熟地之守不足以聚之，陰虛而火升者非熟地之重不足以降之，陰虛而躁動著非熟地之靜不足以鎮之，陰虛而剛急者非熟地之甘不足以緩之。

在治療的時候，陰虛而水邪泛濫者，舍熟地何以自制，陰虛而真氣散失者，舍熟地何以歸源，陰虛而精血俱損，脂膏殘薄者舍熟地何以厚腸胃。

而且尤有最玄最妙者，熟地加入散劑則能發汗，加入溫劑就會回陽，根據《內經》「精化為氣」一語，進一步推出了陰易生陽的這樣一個道理，所以右歸丸這一類也離不開熟地黃。

關於熟地黃的應用指征，在腹水裡面，前面劉方伯教授有一個總結，我是很認可的。在內科病里，我認為更多的是要注意脈法，第一是病人一般都是久病，第二個是他的脈在尺脈上一定有問題，要麼是一種弦急，要麼是一種細弱，要麼是一種浮大無根，要麼是搭上去后沒有生機的一種感覺。

最後我送上本人一個拙作來結束今天的講座：

「宅有嬌妻郎自歸，身有真陰陽自回。陰精所奉其人壽，陽秘乃固要在秘，補陽不秘終為害。千般內傷病，總在陰陽中。調治陰與陽，當和春與秋。」

「調治陰與陽，當和春與秋」也是我最近這兩年的一個理解，《黃帝內經》裡面講「春夏養陽，秋冬養陰」，對於慢性病的調治過程中也是需要注意春夏要治陽，秋冬要治陰，所以熟地的應用應該是在秋冬的時候效果會更好一些。

謝謝大家。

翻譯：方檬丹

校對：王春穎 蘇雪貞 蔡果宏

編輯：朱麗莉

聲明:

本文章來源於楊晨光老師2015年6月14日在腫瘤經方論壇論壇（二期）的講課，由「中醫家」委託中醫志願者整理為文字稿。中醫在線論壇聯盟提供支持。尊重知識與勞動，轉載請保留版權信息。

中醫家，為中醫創造聯結，她是一款專為中醫人量身打造的優秀社區手機APP，由社區、工作室兩大板塊組成，已經影響了幾十萬中醫人的優秀中醫互聯網軟體。【中醫家社區】旨在打造最大的中醫人自己的專業的交流學習平台，初入中醫之門的您，在中醫家漫步會偶遇當今中醫明師哦，好學而優秀的中醫人就在中醫家等您。【中醫家工作室】由名片、問診單、處方助手、醫案、我的患者、手記六大部分組成，致力於幫助中醫從業者隨時隨地打造個人品牌，提升醫患互動，擴展行業人脈，體現自身價值，優秀觀點還有可能收到同行的讚賞。在這裡，全國中醫會議培訓隨時報名，全國臨床高手隨時切磋交流，全國的醫案隨時學習，還有數百本中醫經典書籍，數千味中藥和8萬多中醫處方。目前【中醫家】優秀的欄目有：《真傳一刻》《每周一縷書香》《中醫人物誌》《拍案驚奇》《中醫十萬個為什麼》等，近期將推出更多優秀欄目，真誠邀請您來投稿，稿酬豐厚到賬及時哦。如果您是中醫或者是鐵杆中醫粉，那麼快來下載體驗吧，「中醫家」APP將會給您帶來不一樣的中醫人生！下載地址：http://www.zhongyijia.com.cn/down

歡迎投稿：[email protected]