病例報告：繼發於氯氮賓士療精神分裂症的疑病症

背景

疑病症（hypochondriasis，HYPO）又稱疑病性神經症（hypochondriacal neurosis），主要指患者擔心或相信患有一種或多種嚴重軀體疾病的持久的先佔觀念，病人出現軀體癥狀，反覆就醫，雖然經反覆醫學檢查結果為陰性，或者醫生解釋其沒有相應疾病的證據，但不能打消病人的顧慮，常伴有焦慮或抑鬱。

臨床證據表明，精神分裂症患者的強迫症候群（obsessive-compulsive symptomatology, OCS）（30%）和強迫症（obsessive-compulsive disorder, OCD）（12%）患病率高於一般人群（2-3%），70%以上的強迫症候群的發病或加重發生在服用第二代抗精神病葯（SGA）之後，其中主要是氯氮平（F. Schirmbeck, M. Zink. Obsessive compulsive symptoms in schizophrenia. 2015,147–175）

最近的一項研究表明，與一般人群相比，精神分裂症患者的疑病症更加頻繁，約佔20%，其中，氯氮賓士療的患者中疑病症的發病率（36.7%）遠高於其他抗精神病藥物（6.7%）。疑病症是一種強迫性頻譜障礙（obsessive-compulsive spectrum disorder），因此研究人員假設氯氮平引起的疑病症與其引起的OCS/OCD有相同的病理學假說。

針對服用氯氮平出現OCS/OCD的患者，治療方案包括氯氮平聯合氨磺必利/阿立哌唑或心境穩定劑，增加氯氮平與5-羥色胺能再攝取抑製劑（serotoninergic reuptake inhibitor，SRI），加入認知行為治療（CBT），並逐漸減少劑量。對於使用氯氮平出現疑病症的情況尚沒有治療方案，因此，羅馬Istituto di Psicopatologia的Antonio Tundo等人在2個繼發於氯氮平的病例中採用與氯氮平引起精神分裂症患者OCS/OCD相同的治療方案，並報告了結果。

病例報告A

F先生，52歲，單身，在職。無OCD或疑病症個人及家族史。31歲時出現精神分裂性情感障礙，開始服用氯氮平(200 mg/d)、鋰鹽(血清水平0.60 mEq/l)和丙戊酸鹽(600 mg/d, 血清水平50 µgr/ml)，治療有效。緩解5年後，停止服用丙戊酸鹽，並將氯氮平劑量降至150 mg/d。F先生47歲時，出現嚴重的疑病症（DSMIV標準），伴隨頭痛、眩暈、擔心神經系統疾病，並尋求安慰（頻繁的醫療拜訪和電話諮詢）。

治療方案：1）加入舍曲林(150 mg/d)，3個月後由於精神癥狀再次出現后停止服用；2）加入丙戊酸鹽(900 mg/d, 血清水平78 µgr/ml)（4個月）；3）加入阿立哌唑（20mg /d）（2個月）。藥物治療與CBT相結合（37個療程），部分改善了疑病症。最後將氯氮平的劑量由150mg/d降至75mg/d，疑病症逐漸消失。持續治療3年後，疑病症及分裂性情感障礙緩解。

氯氮平劑量減少前後A、B病例中患者的Hypochondriasis Y-BOCS分數變化。

來源：Case Report in Psychiatry

病例報告B

B先生，48歲，單身，在職。有驚恐發作（panic attacks）的個人史，無OCD或疑病症的個人及家族史。19歲時，出現精神分裂症，氯氮平(500 mg/d)聯合丙戊酸鹽(1000 mg/d, 血清水平86 µgr/ml)治療有效。7年前，中斷丙戊酸鹽並減少氯氮平劑量(400 mg/d)。B先生45歲時，發展出非常嚴重的疑病症障礙（DSM IV標準），伴隨呼吸困難、擔心患有心臟疾病，並尋求安慰（頻繁的醫療拜訪和入院）。B先生拒絕CBT。

治療方案：1）帕羅西汀（30mg/d）、舍曲林（150mg/d）和氯米帕明（氯丙咪嗪，50mg/d）（分別持續2、3、2個月）；2）丙戊酸鹽(1500mg/d, 血清水平94 µgr/ml)（3個月），3）丙戊酸鹽(1500 mg/d, 血清水平91 µgr/ml)加氨磺必利（600 mg/d）（4個月）。最後，減少氯氮平劑量(100 mg/die)，不改變丙戊酸鹽和氨磺必利劑量，疑病症顯著改善。持續治療2年，疑病症改善，精神分裂症得到緩解。

討論

據我們所知，這是關於治療繼發於氯氮平的疑病症的第一份報告。在嘗試的治療策略中，氯氮平與氨磺必利/阿立哌唑或丙戊酸的組合不起作用，輔助SRI類藥物也不起作用（1例），甚至導致精神癥狀惡化（1例），CBT部分有效（1例）。只有減少劑量才有效。

毫無疑問，氯氮平是難治性精神疾病的一種非常有效的藥物，對自殺行為具有重要的預防和保護作用，顯著減少精神分裂症患者的死亡率。因此，臨床醫生在處方氯氮平時，還要考慮其帶來的副作用，不僅僅是OCS/OCD，還包括疑病症，而這種癥狀需要特殊的治療。在這兩個病例中，減少劑量似乎被證明是有用的治療措施。建議在考慮升級治療時需謹慎，並建議只有在替代性干預措施無效並衡量該治療策略的風險和益處時才嘗試。精神疾病癥狀的控制仍然是治療精神分裂症患者的重中之重。

進一步的研究有必要證實氯氮賓士療誘發疑病症的假設，並調查這種現象的普遍性，最重要的還是確定可能的治療措施。

圖片來源：網路

參考文獻

Antonio Tundo, Luca Proietti, and Rocco de Filippis. Treatment of hypochondriasis in two schizophrenia patients using clozapine. Case Report in Psychiatry. 2017

編輯：小魚