異常子宮出血是怎麼回事？

病例：李×，女，28歲，未婚，無性生活史。15歲初潮，6～7天/30天，量中。2007年3月4日因「陰道間斷出血1年，加重17天」入院。患者從一年前開始出現陰道出血，無周期，出血多，較頻繁，有血塊，無腹痛。6個月前血色素60g/L，一直服用中藥治療。近2個月病情加重，心慌乏力。發病以來無牙齦出血、無暈厥、發熱，食慾差，大小便、睡眠尚正常。

查體：T 37.5℃，P 118次/分，R 23次/分，BP 85/55mmHg，極度貧血貌。

婦科檢查：

外陰：未婚型，有少許血跡。

肛查：宮體前位，增大，如孕6+周大小，活動，無壓痛，雙附件無異常。

輔助檢查：血紅蛋白31g/L，血小板262×109/L；B超：「子宮前位，7.0cm×6.8cm×5.4cm，左卵巢大小3.0cm×2.0cm，右卵巢未顯示」。

診治經過：

2007年3月4日：輸血，口服雌激素，補血藥；

2007年3月5日：陰道出血減少，輸完血心率100次/分，仍重度貧血貌，拒絕再輸血；

2007年3月7日：陰道仍有出血，血紅蛋白52g/L；2007年3月8日：患者訴陰道有組織脫出。

再次肛查：陰道內有一直徑6cm大小腫物，質硬，其上可及增大子宮，子宮旁未及明顯異常。急診行經陰道黏膜下子宮肌瘤摘除術。術中見陰道口內直徑6cm大小的肌瘤，質地脆，蒂細，位於宮腔內，宮腔深9cm，宮腔鏡下見宮腔前壁下段處有瘤蒂，無活動出血，術后2天出院。

診治經驗與點評:

該病例給我們的提示是功血是個排除性診斷，應該首先排除所有其他引起異常子宮出血的問題，包括生殖道、非生殖道、全身性疾病以及醫源性出血。少數情況下功血也可與無癥狀的子宮肌瘤並存。診斷功血需要強調體格檢查的重要性，必要時測量血壓、脈搏、身高和體重，檢查有無貧血貌。

臨床醫師往往容易忽視婦科檢查，但宮頸息肉或子宮黏膜下肌瘤等均可引起月經異常，應該在消毒外陰後行婦科檢查，無性生活患者行肛門檢查。該患者情況比較特殊，未婚，無性生活，不規則陰道出血1年，超聲檢查子宮稍大，未發現其他明顯異常。

該患者是黏膜下子宮肌瘤，脫落在陰道內，肛查不容易觸及，容易漏診，但如果性激素治療效果不好，需要考慮其他疾病的可能。如果不排除生殖道腫瘤的疾病，無性生活患者必要時也需要陰道檢查或者宮腔鏡檢查。

一、功血分類及診斷

1、無排卵型功血

青春期由於雌激素正反饋調節機制尚未建立。如果受到過度勞累、應激等刺激或肥胖、胰島素抵抗等因素的影響，排卵功能遲遲不能建立，可引起功血；育齡期可因內、外環境刺激（勞累、應激、流產、手術或疾病等）可引起短暫無排。

卵也可因肥胖、胰島素抵抗、高PRL等長期因素引起持續無排卵；絕經過渡期由於卵泡儲備及對促性腺激素敏感性降低，或雌激素正反饋反應低，先出現黃體功能不足、不規則排卵，最終排卵停止。

2、有排卵型功血

（1）月經過多

指連續數個規則周期MBL多於80ML，周期及經期皆正常，血生殖激素水平也有正常周期性波動。

目前公認的發病機製為：

①子宮內膜局部生成不同前列腺素（PG）的比例失衡，導致血管擴張、血小板聚集受抑制的傾向而引起月經過多；

②內膜局部纖溶亢進。

（2）月經間出血

①圍排卵期出血；

②經前出血(黃體期出血)；

③月經期長(卵泡期出血)。可能由於卵泡發育、排卵或黃體功能不同程度的不健全，排卵功能的輕微異常，或內膜局部止血功能缺陷所致。

三、功血的診斷

功血的診斷需採用排除法。

1、確定異常子宮出血的模式

準確獲得病史是準確診斷及處理的前提。

2、除外器質性疾病

包括：非生殖道(泌尿道、直腸肛門)及生殖道其他部位(宮頸、陰道)的出血；全身器質性疾病：血液病、內分泌病；生殖系統疾病：妊娠相關問題，婦科良性疾病，婦科惡性疾病；醫源性出血。

除病史外，全身體檢及盆腔檢查、血常規檢查、酌情選擇凝血功能、血HCG測定、性激素、甲狀腺功能、診斷性刮宮或子宮內膜活檢病理等皆有幫助。

有排卵型功血易與器質性疾病、醫源性出血相混淆。有報道月經過多患者中約半數患者有器質性疾病。放置IUD、宮頸炎、衣原體或支原體感染等也可引起月經間出血，臨床上應先除外以上情況后才能診斷為有排卵功血。

3、確定有無排卵及無排卵的病因

有排卵型功血與無排卵型功血的病理生理改變及處理有很大的不同，鑒別此兩種情況十分必要。